Не только грудь: как ушивают живот после забора TRAM-лоскута?

Когда пациентка выбирает реконструкцию груди после мастэктомии с помощью собственных тканей — лоскута TRAM (прямой мышцы живота), она получает уникальный результат: новую, естественную молочную железу. Но мало кто задумывается, что по своей сути это две операции в одном хирургическом вмешательстве. Первая — реконструктивная и эстетическая на груди. Вторая — сложная реконструктивно-пластическая операция на брюшной стенке, по своему принципу и результату сопоставимая с продвинутой абдоминопластикой.

Именно от того, насколько мастерски и тщательно выполнено закрытие донорской зоны, зависит не только красота живота, но и качество жизни после операции: риск грыж, осанка, физическая активность. Карл Харттрампф, пионер этой методики, понимал: операция не будет успешной, если взамен мастэктомии мы получим несостоятельную брюшную стенку. Давайте подробно разберем, как современные хирурги, включая нашу команду, решают эту сложную задачу, превращая зону забора ткани в область улучшенного контура.

Что остается после забора лоскута? Анатомия дефекта

Чтобы понять сложность закрытия, представим анатомию. Для формирования лоскута TRAM используется:

• Кожа и подкожный жир нижнего отдела живота.
• Полоска передней стенки влагалища прямой мышцы живота (фасции).
• Часть или вся прямая мышца живота с ее сосудистой ножкой.

После перемещения лоскута на грудь на животе остается:

• Фасциальный дефект — «окно» в прочном соединительнотканном каркасе передней брюшной стенки.
• Ослабленная или отсутствующая прямая мышца на одной или обеих сторонах.
• Кожный «фартук» (паннус), который нужно переместить вниз для закрытия.

«Этот важный шаг в поддержании функциональной целостности (брюшной стенки) обсуждается… Восстановление фасции прямой мышцы выполняется постоянными швами в виде «восьмерки» от реберной дуги до лобка», — говорится в техническом руководстве.

Именно с восстановления этого прочного фасциального слоя и начинается самое главное.

Этапы закрытия: от внутреннего каркаса к внешнему контуру

Процесс — это многослойная, точная работа, напоминающая реконструкцию.

• Восстановление фасции — создание прочного внутреннего корсета.
  Это самый ответственный этап. Цель — восстановить целостность каркаса, который удерживает внутренние органы и поддерживает внутрибрюшное давление.

• При односторонней операции фасциальный дефект ушивается прочными, нерассасывающимися или длительно рассасывающимися швами. Очень часто, особенно у пациенток со слабой соединительной тканью или при широком дефекте, используется усиление синтетической сеткой.

«Поддерживающая протезная сетка теперь накладывается от пупка до лобка поперек восстановления фасции прямой мышцы на ипсилатеральной стороне», — описывается в тексте. Это позволяет предотвратить послеоперационную грыжу и «выбухание» (bulge) в нижних отделах живота, где фасция наиболее тонкая.

• При двусторонней операции (когда лоскуты взяты с обеих прямых мышц) дефект более серьезен. Здесь часто требуется широкое укрепление сеткой по всей ширине живота от ребер до лобка, чтобы равномерно распределить нагрузку.

• Пластика пупка (умбиликопластика).
  Пупок — важная эстетическая единица. Его нужно аккуратно выделить из лоскута и перенести на новое место на натянутой коже живота.

«Пупок выводится через разрез в виде «капли» и подшивается. Из нижнего аспекта пупка вырезается «V», и лоскут в виде капли с брюшной стенки подшивается в него».
Хирург создает естественное, небольшое углубление — «инни», а не просто отверстие в коже.

• Ушивание кожи и подкожной клетчатки — этап абдоминопластики.
  Теперь хирург работает как эстетический пластический хирург, выполняющий подтяжку живота:

• Верхний кожный лоскут перемещается вниз к лобковой зоне.
• Излишки кожи аккуратно иссекаются.
• Обязательно накладываются послойные швы на подкожно-жировую клетчатку (для снятия натяжения) и на кожу (для тонкого, аккуратного рубца).
• Устанавливаются дренажи для выведения сукровицы и профилактики серомы — самого частого осложнения в этой зоне.

«Многие пациентки, которые приезжают ко мне из Москвы, Санкт-Петербурга, Владивостока и других городов, сосредоточены на груди. И это правильно. Но я всегда подробно объясняю: «Мы с вами делаем две значимые операции. Вторая — это высококачественная абдоминопластика с усилением брюшной стенки. Мое правило: фасция должна быть восстановлена так, будто вы готовитесь к соревнованиям по тяжелой атлетике. Я использую сетку в большинстве случаев для одно- и особенно двухсторонних TRAM, потому что профилактика грыжи сегодня — это стандарт заботы о качестве вашей будущей жизни». Наш приоритет — не просто закрыть разрез, а создать прочный, плоский живот с аккуратным рубцом».

Профилактика осложнений: серома, грыжа, некроз краев

Закрытие донорской зоны — это также комплекс мер по предотвращению проблем:

• Борьба с серомой: Помимо дренажей, используется техника квилтинговых швов (quilting sutures).

«Наложение квилтинговых или прогрессирующих натяжных швов от кожных лоскутов донорской зоны к грудной стенке может уменьшить количество дренируемой жидкости и частоту образования серомы за счет закрытия мертвого пространства».
Эти швы «пришивают» кожный лоскут к глубжележащим слоям, ликвидируя полость, где могла бы скапливаться жидкость.

• Профилактика грыжи и выбухания: Усиление сеткой, тщательное послойное ушивание фасции, ограничение физических нагрузок в послеоперационном периоде.
• Сохрание жизнеспособности тканей: Аккуратное обращение с кожными лоскутами, сохранение их кровоснабжения, умеренное натяжение при ушивании — все это предотвращает некроз (отмирание) краев раны.

Радикальное улучшение, а не просто «плата» за новую грудь

Важно изменить угол зрения: донорская зона после реконструкции груди методом TRAM — это не «испорченный» живот, а область, которая при правильном подходе получает радикальное эстетическое и функциональное улучшение. Пациентка получает не только новую грудь, но и подтянутый, плоский живот с укрепленной брюшной стенкой — результат, сопоставимый с полноценной абдоминопластикой.

Ключевые выводы для пациентки:

• Фасция важнее кожи. Качество жизни определяет прочность внутреннего шва, а не только красота рубца.
• Сетка — это стандарт безопасности, а не «костыль». Ее использование — признак современного подхода, направленного на долгосрочный результат.
• Ваш хирург должен быть экспертом в хирургии брюшной стенки. Спросите на консультации о его технике закрытия фасции и отношении к использованию сетчатых имплантов.

Эта статья описывает общие принципы работы высокого класса. Но нюансы — необходимость и тип сетки, объем перемещения тканей, риски — всегда индивидуальны и зависят от вашей анатомии, эластичности кожи и объема забираемого лоскута.

Если вы рассматриваете операцию по увеличению груди имплантами или, что более сложно, аутотенную реконструкцию после мастэктомии, важно выбрать хирурга, который видит картину целиком. Того, для кого мастерское закрытие донорской зоны — такая же важная часть успеха, как и создание красивой груди.