3D-модель идеальной груди: как хирург формирует новый контур во время операции?

Когда речь заходит о реконструкции груди после мастэктомии, многие представляют себе процесс как перенос «куска ткани» с живота или спины на грудную стенку. Но между простым заполнением дефекта и созданием естественной, живой, эстетичной груди — настоящая пропасть. Превосходный хирург работает не как портной, сшивающий детали, а как скульптор, создающий объемную форму из живого материала.

Современная пластика груди, особенно такая сложная, как реконструкция собственными тканями (лоскутом TRAM, DIEP, Latissimus Dorsi), — это создание индивидуальной 3D-модели. Эта «модель» должна учитывать десятки параметров: проекцию, верхний и нижний полюса, положение подгрудной складки, переход к подмышечной впадине и, конечно, полное соответствие второй молочной железе. Как же происходит это чудо преображения в операционной? Давайте заглянем «за кулисы» хирургического искусства, опираясь на профессиональные стандарты, описанные в руководствах по пластической хирургии.

Планирование — чертеж будущей формы

Процесс создания новой груди начинается не с разреза, а с разметки. Пациентка стоит, а хирург с маркером в руках «рисует» будущее.

«Тщательное встраивание (insetting) LD-мышцы важно для правильного позиционирования реконструированной груди и максимизации симметрии между реконструированной и контралатеральной грудью, — говорится в техническом руководстве. — Встраивание лоскута LD также должно позволить кожному островку правильно располагаться на реконструированной груди».

Это первая ступень 3D-моделирования — определение координат. Хирург отмечает ключевые точки: проекцию соска, границы железы, особенно нижнюю складку (инфрамаммарную), которую часто называют «фундаментом» груди. При реконструкции груди ее точное восстановление или создание — один из самых важных этапов. Часто хирург даже намечает на животе контур будущей груди, чтобы перенести именно нужное количество и форму ткани.

«Когда ко мне приезжают пациенты из Москвы, Санкт-Петербурга, Владивостока или других городов России, я всегда говорю: первая консультация — это наша общая работа. Мы не просто смотрим на проблему, мы вместе начинаем проектировать решение. Я спрашиваю: «Какую грудь вы хотите видеть? Что для вас значит естественная форма?» И в этот момент я уже мысленно сопоставляю пожелания с уникальной анатомией пациентки, с объемом донорской зоны на животе. Это и есть начало создания персональной 3D-модели».

Скульптурирование на операционном столе — этапы создания объема

Когда лоскут перенесен на грудную стенку и подключен к кровоснабжению, начинается самая творческая и ответственная часть — инсеттинг (insetting). Это не просто пришивание, это тонкое позиционирование, складывание и фиксация лоскута для создания анатомической формы.

• Определение «каркаса». Сначала хирург создает внутренний поддерживающий каркас, пришивая определенные участки лоскута к грудной стенке. Это предотвращает смещение и опускание («сползание») груди в будущем.

«При встраивании лоскута LD край мышцы пришивается к грудной стенке, чтобы предотвратить миграцию импланта в подмышечную впадину или донорскую зону. Фиксация мышцы к грудной стенке латерально также помогает предотвратить тракцию на сосудистой ножке…» — отмечается в руководстве.

Это не просто технический шаг — так задается ширина и позиция основания груди.

• Главный принцип: вертикальное положение лоскута. Современные стандарты диктуют важное правило: для создания естественного провисания (птоза) лоскут часто размещают вертикально.

«Для большинства форм груди контралатеральный свободный или MS TRAM, анастомозированный с внутренними грудными сосудами, или ипсилатеральный свободный или MS TRAM, анастомозированный с торакодорсальными сосудами, позволяет выполнить вертикальное встраивание лоскута, что наилучшим образом воссоздает естественно выглядящую птозичную грудь».

Почему вертикально? Потому что это позволяет ткани под действием гравитации создать красивый, плавный изгиб нижнего полюса — тот самый, который отличает живую грудь от просто выпуклости на грудной клетке.

• Поэтапное моделирование («tailor-tacking»). Хирург буквально «примеряет» лоскут. Используя временные скобки (степлер) или швы, он фиксирует ткань в разных положениях, смотрит на форму, затем меняет конфигурацию.

«Скрепки-метки размещаются, чтобы определить, какая часть кожи живота должна остаться и где она должна быть ориентирована. Их можно легко переставить по принципу «портновских наметок» для достижения наилучшего контура и положения».

Этот этап похож на работу модельера, который на манекене создает платье, постоянно корректируя драпировку.

• Создание проекции. Чтобы грудь не выглядела плоской, нужно создать объем, идущий вперед. Для этого хирург может подвернуть (fold) часть лоскута под себя или специально разместить наиболее объемную зону жировой ткани в центральной и нижней части.

«Объем лоскута должен располагаться в нижнем и латеральном полюсах. Проекция может быть достигнута… лучше всего, помещая кончик лоскута под центральную часть».

Именно эти манипуляции превращают плоский «блин» из ткани в сферическую, объемную форму.

Детализация — работа с кожей и симметрией

Когда внутренний объем сформирован, наступает время работы с кожным покровом — «оболочкой» нашей 3D-модели.

• Точная деэпителизация. Часть лоскута, которая будет скрыта под собственной кожей пациентки, лишается эпидермиса. Контур этого участка должен идеально повторять край кожного «кармана», чтобы не было неровностей и ступенек.
• Фиксация по ключевым точкам. Лоскут пришивается к грудной стенке в стратегически важных местах: по внутреннему краю у грудины, по верхнему краю, чтобы избежать подъема под ключицу, и, конечно, по восстановленной инфрамаммарной складке.

«Первая фиксирующая шовка накладывается в наиболее верхне-медиальной позиции, за которой следует наложение швов по краю грудины, а затем по верхнему краю пространства мастэктомии, чтобы обеспечить адекватный объем в верхне-медиальной части реконструированной груди».

• Симметрия как конечная цель. На всех этапах хирург постоянно оценивает форму и объем создаваемой груди по отношению к противоположной (или к планируемому размеру при двусторонней операции). Иногда для достижения идеальной симметрии требуется небольшая коррекция второй груди (мастопексия или редукция), о чем договариваются заранее.

Хирург-скульптор vs. Хирург-техник

Формирование контура во время операции по реконструкции груди — это квинтэссенция мастерства пластического хирурга. Это тот момент, где глубокие знания анатомии, понимание эстетических канонов и виртуозная хирургическая техника сливаются воедино.

Главное, что нужно знать пациентке:

• Идеальная форма закладывается сразу. Качественно выполненный инсеттинг на первом этапе — это 80% успеха. Это минимизирует необходимость серьезных коррекций в будущем.
• Это творческий и индивидуальный процесс. Нет двух одинаковых операций. Форма будет создаваться специально под ваше тело и ваши пожелания.
• Ваш хирург должен мыслить трехмерно. На консультации спросите, как он планирует формировать объем и проекцию. Ответ даст вам понимание его подхода.

Эта статья раскрывает общие принципы высокого хирургического искусства. Но истинная 3D-модель вашей идеальной груди рождается в диалоге между вашими ожиданиями и профессиональным видением хирурга.

Если вы планируете увеличение груди имплантами, сложную реконструкцию после мастэктомии собственными тканями или операцию по подтяжке груди (мастопексию), важно выбрать специалиста, который видит в этом не техническую задачу, а творческую работу по созданию гармоничной формы.