Брахиопластика у пациентов с избытком кожи («крылья бинго»): техника без подрыва соседних лоскутов

Проблема избыточной кожи и подкожно-жировой клетчатки на внутренней поверхности плеча, печально известная как «крылья бинго» или «крылья летучей мыши», часто становится источником сильного эстетического дискомфорта. Особенно остро она стоит у пациентов после массивной потери веса, у которых обвисшая кожа может свисать на 10-15 см и более. Классическая брахиопластика — хирургическое решение этой проблемы. Однако, по мнению доктора Павла Пиманчева, ключ к успешной и безопасной операции лежит не в агрессивном вмешательстве, а в использовании техники без обширного подрыва (undermining) соседних тканей. Именно этот подход позволяет минимизировать риски и добиться стабильного эстетического результата.

Анатомическая специфика: почему внутренняя поверхность плеча так проблемна?

Кожа в этой зоне тонкая, с относительно слабым подкожным фасциальным каркасом. При потере объема она не сокращается, а образует большой кожный «рукав». Кроме того, эта область имеет насыщенную лимфатическую сеть и критически важные сенсорные нервы (межреберно-плечевой нерв). Классический подход с широким отслаиванием лоскута для его «разглаживания» нарушает эту хрупкую анатомию, приводя к высокому риску сером, нарушению чувствительности, отекам и нестабильности рубца.

«Раньше мы действовали по принципу «больше отслоим — лучше подтянем». Но в зоне руки этот подход терпит фиаско. Обширный подрыв убивает и без того слабое кровоснабжение краев раны, пересекает лимфатические сосуды и нервы. Результат — длительное заживление, широкие рубцы, а иногда и контурные деформации. Современная философия брахиопластики — это не «отслоение и натяжение», а «точное иссечение и надежная фиксация», — объясняет д-р Пиманчев.

Стратегия «No Undermining»: суть техники сохранения тканей

Принцип, который цитируется в руководствах как ключевой для брахиопластики: «No undermining of adjoining flap». Это означает, что после разреза по намеченной линии подкожная клетчатка и кожа за его пределами не отделяются от подлежащей фасции. Работа ведется строго в границах зоны, подлежащей удалению.

«Мы перестаем быть «землекопами». Вместо того чтобы создавать большой карман под кожей руки, мы действуем как портные: точно отмеряем и вырезаем лишний «клин» ткани, а затем аккуратно сшиваем края. Это позволяет сохранить все перфорантные сосуды, питающие кожу вокруг разреза, и не нарушить лимфатический дренаж. Кровоснабжение краев раны остается идеальным, что сводит к нулю риск некроза», — говорит Павел Пиманчев.

Поэтапное выполнение операции: взгляд хирурга

1. Планирование и разметка — основа эстетики.

Пациент стоит с отведенной на 90 градусов рукой. Хирург намечает два ключевых элемента:

• Линию будущего рубца. Она проходит по внутренней (заднемедиальной) поверхности плеча, от подмышечной впадины до локтевого сустава, но не пересекает его. В идеале шов должен быть скрыт в естественном рельефе руки и невидим при взгляде спереди или сбоку.
• Эллипс иссекаемой ткани. Его границы определяются с помощью «пинч-теста» (тест на захват): хирург пальцами собирает избыток кожи, моделируя будущий контур. Важно оставить небольшой запас, чтобы избежать чрезмерного натяжения.

2. Липосакция как подготовка (при необходимости).

Если у пациента есть не только избыток кожи, но и локальные жировые отложения по всей окружности плеча, сначала выполняется деликатная липосакция. Как указано в технике: «Liposuction is limited and is only done underneath the skin within the marked ellipse».

«Липосакцию мы проводим строго в границах намеченного для удаления эллипса. Это позволяет «облегчить» лоскут, сделать его более податливым и улучшить окончательный контур. Но мы никогда не липосацируем ткани за пределами этой зоны, чтобы не нарушить их архитектонику», — уточняет хирург.

3. Иссечение эллипса кожи и подкожной клетчатки без подрыва.

Это ключевой этап. Разрез выполняется по намеченным линиям на всю глубину до поверхностной фасции. Далее ткань в пределах эллипса иссекается. Критически важно: кожа и подкожный слой за пределами разреза остаются плотно прикрепленными к фасции. Никакого дополнительного отслаивания для «свободного натяжения» не производится.

4. Глубокая фиксация и ушивание.

Перед сшиванием кожи выполняется фиксация подкожного слоя (аналог поверхностной фасциальной системы, SFS) к более глубоким, прочным фасциальным структурам в области подмышки. Это «подвешивает» ткани, снимает натяжение с кожного шва и предотвращает миграцию рубца вниз.

«Без этой фиксации весь вес подтянутой ткани ляжет на нежную кожу внутренней поверхности плеча. Шов будет тянуться, может стать широким и гипертрофированным. Надежно зафиксировав глубокие слои, мы обеспечиваем долговечность результата и тонкий, аккуратный рубец», — объясняет доктор Пиманчев.

Ушивание выполняется в три слоя: глубокая фасция, подкожный слой, внутрикожный шов. Используются рассасывающиеся нити, что избавляет от необходимости снятия швов.

Специфика работы с пациентами после массивной потери веса

У таких пациентов деформация часто распространяется на боковую стенку грудной клетки, образуя единый массив дряблой ткани. В этих случаях выполняется брахиопластика с расширением на боковую грудную стенку.

«Здесь разрез плавно переходит из подмышки на боковую поверхность груди, позволяя удалить избыток кожи в этой зоне и создать плавный, естественный переход. Принцип «без подрыва» остается незыблемым, но геометрия иссечения становится более сложной, напоминающей букву «S». Это требует особо тщательного планирования», — отмечает Павел Пиманчев.

История пациента: история Сергея (имя изменено)

Сергей, 38 лет, после потери 70 кг столкнулся с выраженной деформацией рук. «Руки напоминали крылья, я стеснялся носить футболки, заниматься спортом. Кожа на внутренней стороне плеча была тонкой, постоянно раздражалась».

План лечения: Была выполнена двухсторонняя брахиопластика с липосакцией в зоне иссечения и фиксацией по описанной технике «без подрыва». Разрез был продлен в подмышечную впадину для коррекции прилегающих тканей.

«У Сергея был «дефицитный» тип тканей, но с большим избытком кожи. Мы иссекли эллипсы длиной около 20 см с каждой руки. Самым важным была фиксация верхнего полюса разреза к плотной фасции в подмышке. Это сразу сняло нагрузку и позволило создать красивый, плавный контур от плеча до локтя», — комментирует хирург.

Результат: Через 6 месяцев рубцы стали малозаметными, расположенными в естественной складке. Контур руки — ровный и подтянутый. «Я наконец-то чувствую себя комфортно в собственной коже, могу носить любую одежду и не думать о том, как выглядят мои руки», — поделился Сергей.

Страхи пациентов и их развенчание

Страх 1: «Рубец будет длинным, красным и очень заметным, как шрам».

Ответ доктора Пиманчева: «Да, рубец длинный. Но наша задача — сделать его максимально тонким и расположить в самой незаметной зоне — на внутренней поверхности, ближе к задней границе плеча. При соблюдении техники без подрыва и качественной многослойной фиксации натяжение на кожу минимально, что является главным условием для формирования хорошего рубца. В послеоперационном периоде обязателен уход силиконовыми пластырями в течение 4-6 месяцев. В 95% случаев рубцы становятся малозаметными светлыми линиями».

Страх 2: «После операции рука отечет, будет плохая чувствительность, останется тугоподвижность».

Ответ доктора Пиманчева: «Отеки после брахиопластики — норма, но при технике без подрыва они значительно меньше и проходят быстрее, так как лимфатическая система не повреждена. Чувствительность временно снижается близко к рубцу, но из-за отсутствия грубого отслаивания межреберно-плечевой нерв не травмируется, и чувствительность полностью восстанавливается. Тугая подвижность в первые недели сменяется полной свободой движений, так как мы не создаем обширных спаек под кожей».

Страх 3: «Кожа со временем снова обвиснет».

Ответ доктора Пиманчева: «Рецидив возможен только при наборе веса или резком похудении после операции. Если вес стабилен, то качественно выполненная фиксация глубоких тканей и отсутствие их отслоения обеспечивают долгосрочный результат. Ткани зафиксированы в новом положении навсегда».

Заключение: брахиопластика

Брахиопластика, выполняемая по принципу сохранения тканей и отказа от обширного подрыва, представляет собой современный, безопасный и высокоэффективный метод коррекции. Как резюмирует Павел Пиманчев, эта операция требует от хирурга не силы, а точности, понимания анатомии и уважения к биомеханике тканей.

«Идеальная брахиопластика — та, после которой у пациента не только исчезают «крылья», но и остается тонкий, аккуратный рубец, сохраняется естественная чувствительность и подвижность руки. Достичь этого можно только отказавшись от устаревшей агрессивной тактики в пользу деликатной, почти ювелирной работы с тканями. Это позволяет нам дарить пациентам не просто новую форму рук, но и новое качество жизни — без стеснения и ограничений».