Профилактика серомы: техника псевдоподрывания, использование дренажей, квилтинг-швы
Серома — это скопление тканевой жидкости (лимфы) в послеоперационной полости. Это одно из самых частых осложнений в контурной пластике тела, особенно после обширных вмешательств, таких как абдоминопластика, круговой лифтинг или подтяжка бедер. Серома не только замедляет заживление и доставляет дискомфорт пациенту, но и может стать причиной инфицирования, длительного дренирования и неудовлетворительного эстетического результата.
Борьба с серомами — это постоянная задача пластического хирурга. За десятилетия эволюции методов были разработаны различные подходы к профилактике этого осложнения. Сегодня мы располагаем целым арсеналом средств: от совершенствования хирургической техники до специальных методов ушивания ран. В этой статье мы подробно разберем три ключевых компонента профилактики серомы: технику псевдоподрывания (pseudoundermining), использование дренажей и квилтинг-швы.
Серома — это головная боль любого хирурга, занимающегося контурной пластикой. Раньше, когда мы делали широкую отслойку, серомы были нашим постоянным спутником. Сегодня, благодаря пониманию анатомии и новым техникам, мы можем свести риск этого осложнения к минимуму. Но для этого нужно использовать все доступные средства, а не надеяться на авось.
Что такое серома и почему она возникает?
Чтобы понять логику профилактики, нужно разобраться в механизме образования серомы. При выполнении подтяжки тела хирург неизбежно отделяет кожу и подкожную клетчатку от глубжележащих тканей (мышц, фасций). В результате этого отделения образуется «мертвое пространство» — полость, которая в норме должна спасться и зарасти.
Однако в этой полости есть лимфатические сосуды. При грубой отслойке они перерезаются, и лимфа начинает сочиться в полость. Организм пытается заполнить это пространство, и если отток лимфы не налажен, она накапливается, формируя серому.
Факторы, способствующие образованию серомы:
- Обширная отслойка тканей.
- Повреждение лимфатических коллекторов, особенно в области фасции Скарпа.
- Наличие «мертвого пространства», которое не спадается.
- Избыточная подвижность тканей в послеоперационном периоде.
- Ожирение и курение, ухудшающие заживление.
Техника псевдоподрывания: революция в сохранении лимфатики
Традиционная техника подрыва (отслойки) подразумевала использование скальпеля или ножниц для отделения кожно-жирового лоскута. Это был грубый, травматичный метод, при котором лимфатические сосуды пересекались в большом количестве. Результат — высокая частота сером и длительная лимфорея.
Техника псевдоподрывания (pseudoundermining) стала настоящим прорывом. Вместо того чтобы резать ткани, хирург использует липосакцию для создания плоскости отслойки. Как указано в клиническом описании, «липосакция, используемая для псевдоотслойки, помогает сохранить лимфатические сосуды вокруг интактной фасции Скарпа и снижает проблемы с образованием сером».
Как это работает?
Через небольшие проколы в зоне будущего иссечения вводится тумесцентный раствор, а затем канюля для липосакции. Канюля, проходя под кожей, разрушает жировые дольки и фиброзные перетяжки, но при этом скользит вдоль сосудисто-нервных пучков, не повреждая их. Лимфатические сосуды, которые идут в толще жира, остаются целыми.
В результате удается достичь двух целей одновременно:
- Мобилизация лоскута. Кожа и подкожная клетчатка становятся подвижными, их можно легко переместить в нужное положение.
- Сохранение лимфооттока. Целые лимфатические сосуды продолжают функционировать, и лимфа не скапливается в ране, а оттекает естественным путем.
Особое значение имеет сохранение фасции Скарпа (Scarpa’s fascia). Это плотный фиброзный слой в глубине подкожной клетчатки живота, который содержит основные лимфатические коллекторы. При традиционной отслойке эта фасция часто повреждалась. При псевдоподрывании с использованием липосакции она остается интактной.
Как подчеркивается в клиническом материале, «липосакция, используемая для псевдоотслойки, в основном сохраняет целостность фасции Скарпа». Это ключевой момент в профилактике сером.
Страх пациента №1: «Я боюсь, что после операции у меня будут стоять дренажи, это больно и неудобно»
Страх перед дренажами — один из самых распространенных. Пациенты представляют себе торчащие из тела трубки, болезненные перевязки и необходимость носить с собой «баночки».
Да, дренажи — это не самое приятное, что есть в хирургии. Но важно понимать их роль. Дренаж — это не наказание и не признак того, что «что-то пошло не так». Это профилактическая мера, которая позволяет эвакуировать ту самую раневую жидкость, которая в противном случае скопилась бы и образовала серому.
Доктор Пиманчев:
Я всегда честно говорю пациенткам: если я ставлю дренажи, это не значит, что я плохой хирург. Это значит, что я заботливый хирург. Я лучше поставлю дренаж на пару дней и буду спокоен, что жидкость не накопится, чем буду потом лечить серому пункциями. Но, справедливости ради, при использовании современной техники псевдоподрывания и квилтинг-швов мы всё чаще обходимся без дренажей.
Дренажи: за и против
Использование дренажей в контурной пластике имеет долгую историю. Традиционно считалось, что дренажи необходимо ставить всегда, чтобы эвакуировать кровь и лимфу и заставить «мертвое пространство» спасться.
Однако современные тенденции таковы, что хирурги все чаще отказываются от рутинного дренирования. В главе, посвященной контурной пластике после массивного похудения, прямо указано: «Липосакция, используемая для псевдоотслойки, позволяет сэкономить время и вызывает меньшую кровопотерю, и дренажи могут не потребоваться».
Когда дренажи все же нужны?
- При очень обширных отслойках, например, при круговой подтяжке туловища.
- При операциях у пациентов с высоким риском кровотечения.
- При наличии сопутствующих заболеваний, влияющих на свертываемость.
Преимущества отказа от дренажей:
- Комфорт для пациента (не нужно носить с собой емкости).
- Снижение риска восходящей инфекции.
- Более ранняя активизация пациента.
- Отсутствие болевых ощущений при удалении.
Решение о дренировании принимается индивидуально для каждого пациента. Если хирург видит, что после псевдоподрывания и тщательного гемостаза «мертвое пространство» минимально, а лимфорея не ожидается, он может отказаться от дренажей.
Квилтинг-швы: ликвидация мертвого пространства
Квилтинг-швы (quiltingsutures), или фиксирующие швы, — это еще один мощный инструмент профилактики сером. Суть метода заключается в том, что отслоенный кожно-жировой лоскут фиксируется отдельными швами к подлежащей фасции или мышце. Эти швы ликвидируют «мертвое пространство», прижимая лоскут к ложу и не оставляя места для скопления жидкости.
Техника выполнения квилтинг-швов описана применительно к разным операциям. Например, при подтяжке бедер и круговом лифтинге «используются квилтинг-швы для ликвидации мертвых пространств». Эти швы накладываются рассасывающимся материалом на глубокие слои раны перед ушиванием кожи.
Как это работает?
- Швы проходят через весь слой подкожной клетчатки и захватывают глубокую фасцию.
- При завязывании шва ткани плотно прижимаются друг к другу.
- Площадь контакта между лоскутом и ложем увеличивается, что способствует быстрому сращению.
- Если и выделяется какое-то количество лимфы, она не может накопиться в одной полости, а распределяется по мелким ячейкам и быстро всасывается.
Квилтинг-швы особенно эффективны в зонах, где «мертвое пространство» наиболее выражено: в нижней части живота, в области бедер, в поясничной области. Они не только предотвращают серомы, но и улучшают фиксацию тканей, что способствует лучшему контуру.
Страх пациента №2: «Я боюсь, что швы разойдутся или будут болеть»
Пациенты часто переживают, что дополнительные внутренние швы вызовут дискомфорт или увеличат риск осложнений.
На самом деле квилтинг-швы накладываются глубоко и не ощущаются пациентом. Они не увеличивают болевой синдром, так как зона операции и так достаточно чувствительна. Зато они значительно снижают риск послеоперационных проблем. Боль от серомы и необходимость многократных пункций — гораздо более неприятное явление, чем наличие внутренних фиксирующих швов.
Доктор Пиманчев:
Квилтинг-швы — это моя страховка. Я лучше потрачу лишние 15-20 минут на то, чтобы аккуратно прошить всю площадь лоскута и прижать его к мышце, чем буду потом несколько недель лечить серому. Пациентка этих швов не чувствует, а я сплю спокойно.
Комплексный подход к профилактике сером
На практике профилактика сером — это не выбор одного метода, а комплексное использование нескольких подходов. Современный протокол включает в себя следующие этапы.
Предоперационный этап: Отказ от курения, нормализация веса, контроль хронических заболеваний. Это создает базу для хорошего заживления.
Интраоперационный этап:
- Тумесцентная инфильтрация. Раствор с адреналином вызывает спазм сосудов, уменьшая кровопотерю и, соответственно, количество раневой жидкости.
- Псевдоподрывание с помощью липосакции. Бережное разделение тканей с сохранением лимфатических сосудов.
- Тщательный гемостаз. Коагуляция всех кровоточащих сосудов.
- Квилтинг-швы. Фиксация лоскута к подлежащим тканям, ликвидация «мертвого пространства».
- Дренажи (по показаниям). Если риск серомы все же высок, устанавливаются активные дренажи для эвакуции остаточной жидкости.
- Тест со скрепками. Контроль натяжения тканей перед ушиванием. Чрезмерное натяжение также может способствовать образованию сером.
Послеоперационный этап:
- Компрессионное белье. Давление извне помогает спадать «мертвому пространству» и снижает риск накопления жидкости.
- Ранняя активизация. Движение улучшает крово- и лимфоотток, но без излишней нагрузки на оперированную зону.
- Ограничение подвижности. В зависимости от зоны операции, могут быть рекомендации не разгибаться полностью (после абдоминопластики) или не отводить руки (после брахиопластики), чтобы снизить трение тканей.
Результат: снижение частоты сером
Применение описанного комплекса мер позволяет радикально снизить частоту сером. Если при традиционных техниках серомы возникали у 20-30% пациентов после обширных подтяжек, то при использовании псевдоподрывания и квилтинг-швов этот показатель снижается до 1-5%.
В клиническом материале, описывающем технику нижнего лифтинга тела (lower body lift), частота сером указана как около 10%, что является очень хорошим показателем для такой обширной операции. И это достигнуто именно благодаря комбинации методов: липосакция для псевдоподрывания, тщательный гемостаз и использование квилтинг-швов.
Заключение
Профилактика серомы — это комплексная задача, которая решается на всех этапах хирургического лечения. Техника псевдоподрывания с помощью липосакции позволяет сохранить лимфатические сосуды и уменьшить образование раневой жидкости. Квилтинг-швы надежно фиксируют лоскут и ликвидируют «мертвое пространство». Дренажи используются как дополнительная страховка в сложных случаях.
Современный хирург обязан владеть всеми этими методами и применять их сообразно клинической ситуации. Только такой комплексный подход позволяет свести риск серомы к минимуму и обеспечить пациенту комфортное восстановление и отличный эстетический результат.
