Почему у 15% женщин ткань груди заходит ниже складки: что это значит для реконструкции

Многие женщины искренне уверены, что границы их груди четко совпадают с видимым контуром — тем самым красивым полумесяцем, который образует нижнюю складку (инфрамаммарную складку). Однако анатомическая реальность гораздо сложнее и интереснее.

У значительной части женщин ткань молочной железы (и особенно протоковая система) простирается далеко за пределы видимой складки — вниз, на переднюю брюшную стенку, в подреберье, а иногда и в подмышечную область. Это не патология, не дефект, а вариант нормы. Но для хирурга, особенно выполняющего реконструктивные операции (после мастэктомии, травм, неудачных предыдущих вмешательств), эта особенность имеет колоссальное значение. Почему ткань заходит ниже складки, как это влияет на операцию и какие риски это создает? Давайте разбираться.

Анатомическая справка: границы, которые шире, чем кажется

Классическая анатомия учит нас, что основание молочной железы (ее проекция на грудную стенку) простирается от второго до шестого ребра по вертикали и от края грудины до передней подмышечной линии по горизонтали. Однако это лишь приблизительные ориентиры. На самом деле, ткань молочной железы может выходить за эти пределы. Как указано в фундаментальных руководствах: «Хотя это кажется границами груди, протоковая система часто простирается шире, чем это. Примерно у 15% случаев ткань молочной железы простирается ниже реберного края». То есть у каждой седьмой женщины железистая ткань (или, как минимум, млечные протоки и соединительная ткань) заходит за нижний край реберной дуги, на переднюю брюшную стенку, иногда достигая уровня пупка.

Почему это происходит? Это эволюционное наследие. У млекопитающих молочные железы часто тянутся вдоль всего тела (вспомните соски у собак или свиней — у них несколько пар). У человека в процессе эволюции большинство пар редуцировались (исчезли), осталась одна — грудная. Но зачатки (рудименты) этих добавочных желез могут сохраняться в виде так называемых добавочных долек, которые не имеют выводных протоков на поверхность, но могут набухать, болеть, а иногда и продуцировать молоко во время лактации.

На консультации я часто провожу рукой по нижней складке груди пациентки и двигаюсь вниз, по животу. И иногда пальпирую под реберной дугой небольшие плотные узелки. Пациентка пугается: «Доктор, это опухоль?» А я отвечаю: «Нет, это добавочная долька молочной железы. У вас ткань груди заходит ниже складки. Это вариант нормы, встречается у 15% женщин. Но если мы будем делать вам мастэктомию (удаление груди) или редукцию (уменьшение), эту дольку нужно будет удалить, иначе она останется источником риска (при онкологии) или будет создавать асимметрию». Это всегда неожиданность для пациентки, но знание этого факта спасает от проблем в будущем.

— Доктор Пиманчев, пластический хирург

Значение для реконструкции: что будет, если не удалить ткань ниже складки

Для реконструктивной хирургии (особенно онкологической) знание о «выходе» железистой ткани за пределы складки критически важно. Представьте себе ситуацию: женщине выполняется кожно-сохраняющая мастэктомия по поводу рака. Хирург-онколог удаляет видимую железу, формирует кожный лоскут, затем пластический хирург устанавливает экспандер или выполняет реконструкцию лоскутом. Но если хирург-онколог не знает об особенности анатомии пациентки и не удаляет добавочные дольки ниже складки — они остаются.

Чем это грозит? Первое и самое страшное — рецидив рака в этой оставшейся ткани. Поскольку дольки являются полноценной железистой тканью, в них может развиться злокачественная опухоль, которая будет расти, но при этом не будет видна ни на маммографии (так как находится за пределами обычных проекций), ни при пальпации (так как скрыта под реберной дугой). Это может привести к поздней диагностике и ухудшению прогноза. Второе — доброкачественные изменения: мастопатия, фиброаденомы, кисты, которые будут болеть, увеличиваться в размере и требовать дополнительных операций. Третье — эстетические проблемы: оставшаяся ткань может создавать неровности, бугры, асимметрию в нижнем полюсе реконструированной груди, сводя на нет все усилия пластического хирурга.

Поэтому в медицинской литературе прямо указано: «Критически важно при выполнении реконструкции груди сохранить инфрамаммарную складку или, по крайней мере, идентифицировать и восстановить ее, если требуется хирургическое удаление дополнительной ткани груди ниже этой складки». То есть, если добавочная ткань есть, ее нужно удалить полностью, а затем — восстановить складку на правильном анатомическом уровне.

Как хирург выявляет ткань за складкой до операции

До операции хирург может заподозрить наличие добавочных долек несколькими способами.

Пальпация (ощупывание). Опытная рука хирурга скользит по нижней складке и затем опускается ниже, на 2-3 см, на переднюю брюшную стенку, в эпигастральную область (подреберье). Если там есть ткань молочной железы, она обычно пальпируется как мягкое, слегка упругое образование (в отличие от опухоли, которая чаще плотная, неподвижная, безболезненная). Во время лактации (у кормящих женщин) эти дольки могут набухать и даже выделять молоко, что является патогномоничным (т.е. однозначным) признаком.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Это самый точный метод. МРТ с контрастом позволяет увидеть не только основную железу, но и все добавочные дольки, их размеры, расположение, связь с протоками и кровеносными сосудами. Мы рекомендуем МРТ всем пациенткам перед плановой мастэктомией или редукцией, особенно если у них есть ожирение, птоз (обвисание) большой степени или положительный семейный анамнез по раку груди.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ также может показать добавочные дольки, особенно если их много и они крупные. Но УЗИ операторозависимо (результат зависит от квалификации врача) и менее информативно, чем МРТ, для тканей, расположенных за реберной дугой.

Мастопатия в анамнезе. Если женщина жаловалась на боли и уплотнения в подреберье, которые усиливались перед месячными — это очень подозрительно на добавочные дольки.

Выявив ткань за складкой, хирург планирует объем операции: он будет удалять не только видимую железу, но и эти дополнительные дольки, через отдельный разрез или расширяя основной разрез вниз.

У меня была пациентка, которой в другой клинике сделали редукционную маммопластику (уменьшение груди) с отличным внешним результатом — красивая форма, симметричные соски, незаметные рубцы. Но через год она пришла с жалобой: «Под левой грудью, прямо под складкой, у меня появилась шишка, которая болит перед месячными». Я сделал УЗИ — а там добавочная долька, которую не удалили при первой операции. Пришлось делать повторную операцию — разрез все той же складки, иссечение дольки. Пациентка была не в восторге — еще один рубец, еще один наркоз, еще одна реабилитация. Вот что бывает, когда хирург игнорирует анатомию и полагается только на внешний вид. С тех пор я всегда проверяю эту зону — руками и на МРТ, если сомневаюсь.

— Доктор Пиманчев

Как это влияет на восстановление инфрамаммарной складки

Даже если добавочной ткани нет, но во время мастэктомии был поврежден (пересечен, смещен) сам каркас инфрамаммарной складки (связки, фасции, мышцы), хирург обязан восстановить складку. И здесь анатомическое знание об уровне складки критически важно.

В классической анатомии ориентиром служат ребра: медиальная часть складки находится на уровне пятого ребра, срединно-ключичная линия — на уровне шестого ребра, латеральная часть — на уровне седьмого ребра. Это статические, костные ориентиры, которые не меняются при изменении веса, возраста или положения тела. Хирург, зная эти ориентиры, может восстановить складку с точностью до нескольких миллиметров, подшивая капсулу (или заднюю поверхность кожного лоскута) к надкостнице ребра или к межреберной фасции на нужном уровне.

Если складку не восстановить или восстановить неправильно (слишком высоко или слишком низко), последствия будут плачевными: имплант или лоскут могут сместиться вниз (bottoming out), создавая деформацию; грудь будет выглядеть асимметрично, неестественно; может образоваться эффект «двойной складки» (double bubble). Исправление таких деформаций — сложная ревизионная операция, часто с использованием аллодермальных материалов (сеток из обработанной кожи человека) для укрепления нижнего полюса.

Типичные страхи пациентов, связанные с этой темой

У пациенток, узнающих о наличии ткани за складкой, часто возникают тревоги, связанные с необходимостью более обширной операции и, конечно, типовые страхи наркоза и катетера.

Страх 1: «Я боялась, что если удалять ткань ниже складки, то разрез будет огромным, а рубец — уродливым»

Суть страха: Женщины боятся, что для удаления добавочных долек хирургу придется делать длинный разрез на животе или расширять основной разрез, что приведет к грубому, заметному рубцу.

Реальность и решение: Удаление добавочных долек в 95% случаев выполняется через тот же разрез, что и основная операция (мастэктомия или редукция), просто разрез удлиняется на 2-3 см вниз или латерально. Это не создает дополнительного рубца. В редких случаях, когда дольки расположены далеко от основного поля (например, у пупка), делается отдельный небольшой разрез (2-3 см), который после заживления становится практически незаметным. В любом случае, риск рецидива рака или образования кист в оставленной ткани многократно перевешивает эстетические переживания от небольшого дополнительного рубца. Мы всегда делаем рубцы максимально тонкими и располагаем их в естественных складках, чтобы они были незаметны.

Страх 2: «Я боюсь уретрального катетера и тромбоза из-за увеличения объема операции»

Суть страха: Удаление добавочных долек может удлинить операцию на 20-30 минут. Пациенты боятся, что это повысит риск тромбоза и увеличит время стояния катетера.

Реальность и решение: 20-30 минут — это незначительное увеличение времени. Тромбоз профилактируется эластичными чулками (гольфами) и низкомолекулярным гепарином независимо от длительности операции. Катетер ставится под наркозом и удаляется до пробуждения, разница в 20 минут не влияет на риск инфекции (который минимален при стоянии катетера до 6 часов). Доверьтесь своему хирургу: если он говорит, что нужно удалить ткань ниже складки — удаляйте. Это спасет вас от будущих проблем.

Одна пациентка спросила меня: «Доктор, а вы уверены, что у меня ткань заходит ниже складки? Я не хочу лишнего разреза». Я показал ей МРТ: вот ваша грудь, а вот под эпигастрием (подреберьем) светится еще одна долька, размером 3 на 2 см. «Видите? Если мы ее оставим, через 5 лет она может увеличиться, заболеть, а вам придется оперироваться снова. Давайте сделаем всё сразу». Она согласилась. Мы сделали разрез на 2 см длиннее, удалили дольку, гистология показала фиброзную ткань без атипии. Пациентка счастлива: нет боли, нет страха, рубец через год — тонкая нить. Вот что значит индивидуальный подход, основанный на анатомии.

— Доктор Пиманчев

Вывод: знание анатомии спасает жизнь

Тот факт, что у 15% женщин ткань груди заходит за пределы видимой складки, не является ни дефектом, ни болезнью. Это вариант индивидуальной анатомической изменчивости. Но игнорирование этой особенности при планировании операции (особенно онкологической) может иметь самые серьезные последствия — от эстетического дискомфорта до рецидива рака. Поэтому опытный хирург всегда тщательно исследует эту зону (пальпация, УЗИ, МРТ) и планирует операцию с учетом «высокой» или «низкой» границы железы. А пациентка, зная об этой особенности, может задать правильные вопросы на консультации и быть уверенной, что ее грудь после реконструкции будет не только красивой, но и безопасной.