Метка: абдоминопластика

Когда пациент после массивной потери веса приходит на консультацию по поводу абдоминопластики, его главная жалоба — это избыток кожи. Кожный фартук, нависающий над лобком, складки на боках, обвисший пупок. И действительно, удаление лишней кожи — это то, что пациент видит и чего хочет. Но есть одна проблема, о которой многие даже не подозревают, хотя именно она часто определяет конечный результат операции. Это диастаз прямых мышц живота — расхождение мышц по средней линии, которое возникает из-за многолетнего растяжения брюшной стенки большим объемом жира.

Представьте себе натянутую тетиву лука. Если лук долго держать натянутым, тетива растягивается и уже не может вернуться в исходное положение. То же самое происходит с мышцами живота. Годы ожирения растянули не только кожу, но и мышечный каркас. Прямые мышцы живота разошлись в стороны, и между ними образовалась широкая полоса соединительной ткани — апоневроза, который сам по себе не обладает тонусом.

Если при абдоминопластике убрать только кожу, но не восстановить мышечный каркас, результат будет неполным. Живот станет плоским, но мышцы останутся растянутыми. Со временем, под давлением внутренних органов, кожа снова начнет выпячиваться. Живот не будет таким плоским, как мог бы быть, и талия не станет тонкой.

Для устранения диастаза существует процедура, которая в клинической практике называется пликацией брюшной стенки (abdominal wall plication). В документах, которые являются основой моей работы, этому этапу уделяется особое внимание. Пликация апоневроза описывается как ключевой элемент послебариатрической абдоминопластики, без которого невозможно достичь оптимального эстетического и функционального результата.

В своей практике, доктора Пиманчева, я всегда выполняю пликацию брюшной стенки при абдоминопластике у пациентов после массивной потери веса. Это не дополнительная опция, а неотъемлемая часть операции. И сегодня я подробно расскажу, что это такое, зачем это нужно, как это делается и чего ожидать после.

Что такое диастаз прямых мышц живота?

Диастаз (от греч. diastasis — расхождение) — это расхождение прямых мышц живота по средней линии (белой линии живота). В норме расстояние между мышцами составляет не более 1-2 см. При диастазе оно может достигать 5-10 см и более.

Почему возникает диастаз после ожирения? Годы ношения лишнего веса создают постоянное внутрибрюшное давление. Жир в брюшной полости и подкожной клетчатке давит на переднюю брюшную стенку изнутри и снаружи. Белая линия живота (соединительнотканная полоса между мышцами) растягивается, и мышцы расходятся в стороны. После похудения жир уходит, но растянутая соединительная ткань не сокращается обратно. Мышцы так и остаются в разведенном положении.

Как диастаз проявляется? Внешне это выглядит как выпячивание по средней линии живота, особенно заметное при напряжении мышц (например, когда пациент поднимает голову лежа на спине). Живот выглядит округлым, «беременным», даже если подкожного жира уже мало. При пальпации между мышцами можно прощупать мягкую впадину.

Почему диастаз — это не только эстетическая проблема? Слабый мышечный каркас может приводить к болям в спине, нарушению осанки, затруднению дефекации, а у женщин — к опущению внутренних органов. Восстановление мышечного каркаса имеет не только эстетическое, но и функциональное значение.

«Я часто слышу от пациентов: «Доктор, я похудел, но живот все равно торчит. Почему?» И ответ часто один: диастаз. Вы убрали жир, но мышцы остались растянутыми. Без пликации брюшной стенки вы не получите плоский живот, даже если удалите всю кожу. Это как натянуть новую обивку на старый, сломанный диван — он все равно будет проваливаться», — объясняет доктор Пиманчев.

Что такое пликация брюшной стенки?

Пликация (от лат. plicatio — складывание) — это хирургическая процедура, при которой растянутая белая линия живота ушивается, сближая прямые мышцы по средней линии. Это создает новый, прочный мышечный каркас, который поддерживает внутренние органы и формирует плоский, подтянутый контур живота.

Как это работает? Во время абдоминопластики, после отслойки кожного лоскута, хирург обнажает апоневроз (сухожильное растяжение) прямых мышц. Затем с помощью прочных нерассасывающихся нитей белая линия живота ушивается от мечевидного отростка грудины до лобка. Мышцы сближаются, расстояние между ними уменьшается до нормы (1-2 см). Создается внутренний «корсет».

Какие бывают виды пликации?

• Стандартная пликация: Ушивание белой линии живота от мечевидного отростка до лобка непрерывным или узловым швом. Применяется при умеренном диастазе.
• Сегментарная пликация: Ушивание отдельными участками, чаще в нижней и средней части живота. Может применяться при диастазе, ограниченном определенной зоной.
• Пликация с латеральным натяжением: Дополнительное ушивание боковых отделов апоневроза для создания более выраженного эффекта утяжки талии.

В документах, которые являются основой моей практики, подчеркивается важность пликации апоневроза в послебариатрической абдоминопластике. Без этого этапа операция считается неполной, особенно у пациентов с выраженным диастазом.

Показания к пликации брюшной стенки

Пликация брюшной стенки показана далеко не всем пациентам, выполняющим абдоминопластику. Вот основные показания, при которых я включаю этот этап в план операции:

Пациенты после массивной потери веса (MWL). У них диастаз встречается практически в 100% случаев, так как годы ожирения растянули брюшную стенку.

Наличие клинически значимого диастаза. Расстояние между мышцами более 2-3 см. Определяется при осмотре и пальпации, а также при УЗИ брюшной стенки.

Выпячивание живота при напряжении. Если при подъеме головы лежа на спине появляется валикообразное выпячивание по средней линии — это признак диастаза.

Желание пациента получить максимально плоский живот и тонкую талию. Даже при небольшом диастазе некоторые пациенты хотят его ушить для достижения наилучшего эстетического результата.

Функциональные жалобы: Боли в спине, чувство тяжести в животе, нарушение осанки.

Важно понимать: пликация — это не косметическая, а реконструктивная процедура. Она восстанавливает нормальную анатомию передней брюшной стенки.

Техника выполнения пликации брюшной стенки

Пликация выполняется как этап абдоминопластики, после отслойки кожного лоскута и до его перемещения и иссечения. Вот как это происходит в моей практике.

Этап 1. Доступ. После выполнения разреза по линии бикини и отслойки кожного лоскута до уровня реберных дуг я обнажаю апоневроз прямых мышц живота. Важно сохранить перфорантные сосуды, питающие кожный лоскут.

Этап 2. Оценка диастаза. Я оцениваю степень расхождения мышц — от мечевидного отростка до лобка. Отмечаю зоны максимального растяжения. Обычно диастаз наиболее выражен в средней и нижней части живота, но у пациентов после массивного похудения он может быть распространен на всю высоту.

Этап 3. Выбор техники и материала. Я использую прочные нерассасывающиеся нити (полипропилен или полиэстер). Они создают надежный каркас, который не растягивается со временем. Рассосасывающиеся нити для этой цели не подходят — они могут потерять прочность до того, как сформируется полноценный рубцовый каркас.

Этап 4. Наложение швов. Я накладываю узловые или непрерывные швы на белую линию живота. Швы захватывают края апоневроза с каждой стороны. Мышцы сближаются, расстояние между ними уменьшается до 1-2 см. Я начинаю от лобка и иду вверх, к мечевидному отростку. Важно ушивать с одинаковым натяжением, чтобы не создать перекоса.

Этап 5. Контроль натяжения. После наложения швов я оцениваю, не слишком ли сильное натяжение. Чрезмерное сближение мышц может вызвать боль, нарушение дыхания и даже повышение внутрибрюшного давления. Я всегда оставляю небольшой запас, чтобы не создавать избыточного напряжения.

Этап 6. Дополнительная фиксация (при необходимости). При выраженном диастазе и у пациентов с очень тонким апоневрозом я выполняю дубликатуру — складываю апоневроз в два слоя для усиления.

Этап 7. Завершение. После пликации я продолжаю абдоминопластику: перемещаю пупок, иссекаю избыток кожи, ушиваю рану.

«Пликация брюшной стенки — это та часть операции, которую пациент не видит, но именно она часто определяет, будет ли живот плоским через год. Кожа может растянуться снова, если под ней нет поддержки. А мышцы, ушитые качественными нитями, останутся на месте. Я всегда говорю своим ассистентам: «Кожу видно всем, но каркас — это наша совесть. Делайте его надежно»», — комментирует доктор Пиманчев.

Результаты пликации: что получает пациент?

Пликация брюшной стенки дает как эстетические, так и функциональные преимущества.

Эстетические результаты:

• Плоский живот без выпячивания по средней линии.
• Тонкая талия за счет сближения мышц и уменьшения окружности живота.
• Четкий мышечный рельеф у пациентов с низким процентом подкожного жира.
• Более долговременный результат — мышцы не растягиваются обратно.

Функциональные результаты:

• Укрепление передней брюшной стенки.
• Уменьшение болей в спине (особенно в поясничном отделе).
• Улучшение осанки.
• Облегчение дефекации (мышцы лучше поддерживают внутренние органы).
• У женщин — профилактика опущения внутренних органов.

В документах подчеркивается, что пликация апоневроза в комбинации с иссечением кожи дает лучший эстетический результат и большую удовлетворенность пациентов, чем изолированная абдоминопластика.

Риски и осложнения пликации

Как и любое хирургическое вмешательство, пликация брюшной стенки имеет свои риски. Я всегда подробно обсуждаю их с пациентами.

Боль в послеоперационном периоде. Пликация создает натяжение мышц, что может вызывать более выраженную боль, чем при изолированной абдоминопластике. Особенно при кашле, смехе, чихании. Боль купируется обезболивающими и проходит в течение 2-4 недель.

Ощущение стянутости. Пациенты часто описывают чувство, что живот «стянут корсетом». Это нормально и проходит по мере адаптации.

Затруднение глубокого вдоха. При очень тугой пликации может быть ограничение экскурсии диафрагмы. Это редкое осложнение, которого можно избежать, не создавая чрезмерного натяжения.

Рецидив диастаза. При использовании некачественного шовного материала или при слишком ранних нагрузках мышцы могут разойтись снова. Поэтому я использую только прочные нерассасывающиеся нити и рекомендую ограничивать нагрузки на 2-3 месяца.

Повреждение сосудов или нервов. Редкое осложнение при небрежной технике.

Грыжи. В отдаленном периоде возможно формирование грыж по линии шва, если техника была нарушена.

Страхи пациентов и их решения

Страх №1: «Доктор, я боюсь, что после ушивания мышц мне будет больно дышать или кашлять. Я слышала, что это очень больно»

Ситуация: Татьяна, 42 года, после потери 55 кг. Ей была показана абдоминопластика с пликацией. Она очень боялась боли. «Доктор, я слышала, что после ушивания мышц невозможно кашлянуть без крика. Я боюсь, что не выдержу боли».

Решение доктора Пиманчева: «Я объяснил Татьяне, что да, боль после пликации может быть более выраженной, чем после изолированной абдоминопластики. Но мы умеем с этим работать. «Во-первых, во время операции я использую длительную местную анестезию — ввожу раствор с ропивакаином, который обезболивает зону на 8-12 часов после операции. Во-вторых, в стационаре вы будете получать современные обезболивающие препараты. В-третьих, мы научим вас технике «поддерживающего дыхания» — как кашлять и чихать, прижимая живот подушкой, чтобы снизить нагрузку. Самая сильная боль — в первые 2-3 дня. Потом она быстро идет на убыль. К концу первой недели вы будете чувствовать только дискомфорт. К концу месяца — забудете о боли». Татьяна прошла операцию и сказала: «Боль была, но терпимая. Я ожидала худшего»».

Страх №2: «Я боюсь, что после ушивания мышц я никогда не смогу вернуться к спорту. Мой живот будет «деревянным»»

Страх №2: «Я боюсь, что после ушивания мышц я никогда не смогу вернуться к спорту. Мой живот будет «деревянным»»

Ситуация: Андрей, 39 лет, после потери 60 кг. Активно занимался спортом до операции и планировал вернуться к тренировкам после реабилитации. Он боялся, что пликация сделает его живот «деревянным» и ограничит подвижность.

Решение доктора Пиманчева: «Я объяснил Андрею, что пликация не делает живот «деревянным». Она восстанавливает нормальный мышечный каркас. «Представьте, что ваши мышцы — это резиновые ленты. Сейчас они растянуты, как старые подтяжки. После пликации мы их укорачиваем до нормальной длины. Они станут более упругими, но не «деревянными». Вы сможете вернуться к спорту, но не раньше чем через 3-4 месяца. И начинать нужно с легких нагрузок — ходьба, плавание, затем легкие упражнения для кора. Полноценные тренировки на пресс — через 6 месяцев. Ваш живот будет не «деревянным», а подтянутым и сильным». Андрей согласился. Через 8 месяцев после операции он уже бегал полумарафоны и показывал фото с тренировок — живот выглядел отлично».

«Страх перед болью и ограничениями — это главные страхи при пликации. Но я всегда говорю: «Временный дискомфорт — это плата за долгосрочный результат». Через месяц вы забудете о боли, но плоский живот и тонкая талия останутся с вами на годы», — подчеркивает доктор Пиманчев.

Реабилитация после пликации

Реабилитация после абдоминопластики с пликацией имеет свои особенности.

Первые дни: Выраженная боль в мышцах при движении, кашле, чихании. Обезболивание — обязательно. Дренажи удаляются на 2-4 день. Уретральный катетер — на первые сутки.

Первые недели: Важно избегать натуживания, подъема тяжестей (более 2-3 кг), резких движений. Спать — только на спине с согнутыми коленями (поза «эмбриона»), чтобы снять натяжение с мышц живота. Компрессионное белье носится 2-3 месяца.

Первые месяцы: Ограничение физических нагрузок. Избегать упражнений на пресс, скручиваний, подъема ног. Легкая ходьба разрешена.

Через 3-4 месяца: Постепенное возвращение к спорту. Начинать с плавания, легкого бега. Упражнения на пресс — только через 6 месяцев.

Через 6-12 месяцев: Полное восстановление. Мышцы адаптировались, боль прошла, можно тренироваться в полном объеме.

Абдоминопластика: внутренний каркас — основа красоты

Пликация брюшной стенки — это не дополнительная опция, а ключевой элемент абдоминопластики у пациентов после массивной потери веса. Без восстановления мышечного каркаса даже самая лучшая работа с кожей не даст идеального результата. Живот может остаться округлым, талия — широкой, а со временем под давлением внутренних органов кожа снова начнет выпячиваться.

В своей практике, доктора Пиманчева, я всегда выполняю пликацию при абдоминопластике у пациентов после бариатрических операций. Я считаю это стандартом качественной хирургии. Потому что моя задача — не просто убрать лишнюю кожу, а восстановить нормальную анатомию, создать прочный каркас, который будет держать форму долгие годы.

«Красивый живот — это не только тонкая кожа. Это сильные мышцы, правильный каркас, внутренняя поддержка. Я ушиваю мышцы так, как ушивал бы себе или своему близкому человеку. Надежно, прочно, на годы. Потому что я хочу, чтобы мои пациенты забыли о проблемах с животом навсегда», — завершает доктор Пиманчев.

Когда пациент после бариатрической операции теряет 50, 60 или 80 килограммов, это настоящая победа. Но у этой победы есть особенность, о которой многие не знают. Кожа человека, который носил в себе лишний вес годами, меняется на клеточном уровне. Она становится другой. И эти изменения — не просто визуальное растяжение, а глубокая биохимическая трансформация, которая напрямую влияет на результат любой контурной операции.

В своей практике, доктора Пиманчева, я постоянно сталкиваюсь с тем, что у пациентов после массивной потери веса кожа ведет себя иначе, чем у обычных людей. Она хуже сокращается после липосакции, дольше заживает, чаще дает осложнения в виде расхождения швов и формирования грубых рубцов. Долгое время это объясняли просто «потерей эластичности». Но в 2010 году было опубликовано исследование, которое показало истинную причину этих явлений.

Исследование Orpheu, Coltro, Scopel и соавторов, которое вошло в основу клинических рекомендаций по работе с пациентами после массивной потери веса, доказало: у пациентов после массивного похудения кожа содержит значительно меньше коллагена и эластина, чем у обычных людей. Эти белки — основа молодости и упругости кожи. Их дефицит делает кожу тонкой, дряблой и неспособной к нормальной регенерации. Понимание этого факта кардинально меняет подход к операции — от планирования до послеоперационного ухода.

Что показало исследование Orpheu?

В исследовании, проведенном бразильскими учеными, изучались образцы кожи пациентов после массивной потери веса. Результаты были опубликованы в авторитетном журнале «Obesity Surgery». Основные выводы:

• Снижение содержания коллагена: У пациентов после бариатрических операций содержание коллагена в коже было значительно ниже, чем в контрольной группе. Коллаген — это белок, который обеспечивает прочность и упругость кожи. Его дефицит делает кожу более хрупкой и склонной к растяжению.
• Снижение содержания эластина: Эластин — это белок, отвечающий за способность кожи возвращаться к исходной форме после растяжения. Его дефицит объясняет, почему кожа после похудения не «садится» обратно, а остается растянутой, как старый воздушный шарик.
• Изменение структуры волокон: Не только количество, но и качество коллагеновых и эластиновых волокон было изменено. Они были фрагментированы, неправильно ориентированы, что еще больше снижало механическую прочность кожи.

Эти данные стали настоящим прорывом в понимании особенностей пациентов после массивной потери веса. Они объяснили то, что хирурги наблюдали годами: почему у этих пациентов выше риск расхождения швов, почему рубцы формируются грубее, почему кожа не сокращается после липосакции.

«Когда я впервые прочитал исследование Orpheu, у меня словно открылись глаза. Все те «странности» заживления у моих пациентов после бариатрии вдруг получили научное объяснение. Оказалось, что я имею дело не просто с растянутой кожей, а с кожей, у которой изменен сам биохимический состав. И это требует совершенно другого подхода к операции и реабилитации», — комментирует доктор Пиманчев.

Как дефицит коллагена и эластина влияет на хирургию?

Понимание биохимических изменений кожи после массивной потери веса имеет прямое практическое значение. Вот основные последствия, которые я учитываю при планировании операции:

1. Кожа хуже переносит натяжение. Нормальная кожа, богатая коллагеном, может выдержать определенное натяжение при ушивании раны. Кожа с дефицитом коллагена — нет. Она рвется, края раны расходятся, а швы прорезаются. Поэтому при работе с пациентами после бариатрии я всегда использую более консервативное иссечение, оставляя запас тканей. Правило 1-1.5 см работает здесь с особой строгостью.

2. Выше риск расхождения швов (дегисценции). Статистика, приведенная в документах, подтверждает: у пациентов после массивной потери веса расхождение швов встречается в 28-50% случаев. Это напрямую связано с дефицитом коллагена. Края раны просто не могут удерживаться вместе под нагрузкой.

3. Медленнее заживление. Коллаген необходим для всех фаз заживления раны — от воспаления до ремоделирования рубца. При его дефиците все процессы идут медленнее. Швы снимаются позже, раны закрываются дольше, риск инфекции выше.

4. Грубые рубцы. Для формирования тонкого, эластичного рубца нужен коллаген. При его дефиците рубец может стать гипертрофическим (выступающим над кожей) или келоидным.

5. Плохая ретракция после липосакции. Эластин отвечает за сокращение кожи. При его дефиците кожа после удаления жира не «садится», а остается висеть. Поэтому у пациентов после бариатрии липосакция как самостоятельный метод часто неэффективна — требуется иссечение кожи.

6. Выше риск некроза краев раны. Плохое кровоснабжение в сочетании с дефицитом коллагена создает идеальные условия для ишемии и некроза тканей.

Особенности предоперационной подготовки

Знание о дефиците коллагена и эластина кардинально меняет подход к подготовке пациента к операции. Я не могу «вылечить» эту особенность, но я могу ее компенсировать.

Нутриционная поддержка: Это краеугольный камень подготовки. В документах подчеркивается, что nutritional deficiencies (дефициты питания) могут быть предикторами осложнений. Я всегда назначаю пациентам после бариатрии расширенное предоперационное обследование, включающее уровень железа, ферритина, альбумина, витамина Д и витамина В12. При выявлении дефицитов — назначаю коррекцию минимум за 3-4 недели до операции. Особенно важен белок (альбумин) — он является строительным материалом для коллагена.

Отказ от курения: Никотин ухудшает микроциркуляцию и без того страдающую у пациентов после бариатрии. Я требую полного отказа от курения минимум за 4 недели до операции и на весь период реабилитации.

Контроль сопутствующих заболеваний: Пациенты после бариатрии часто имеют сопутствующие проблемы — анемию, дефицит витаминов, грибковые инфекции кожи. Все это должно быть скорректировано до операции.

Психологическая подготовка: Важно, чтобы пациент понимал особенности своего заживления и был готов к тому, что реабилитация может быть дольше, а риск осложнений — выше, чем у обычных пациентов.

«Я всегда говорю своим пациентам после бариатрии: «Ваша кожа — это не та кожа, которая была у вас до ожирения. Она стала другой. Она нуждается в особом уходе и особом подходе. Но это не значит, что мы не можем получить отличный результат. Это значит, что мы должны быть более терпеливыми и более дисциплинированными»», — объясняет доктор Пиманчев.

Особенности хирургической техники

Исходя из особенностей кожи после массивной потери веса, я адаптирую свою хирургическую технику следующим образом:

Более консервативное иссечение. Я всегда оставляю запас тканей, особенно в зонах с наихудшим кровоснабжением (например, в зоне «Т» при Fleur de Lis абдоминопластике). Лучше сделать небольшую коррекцию через полгода, чем получить расхождение швов.

Приоритет глубокой фиксации. Поскольку кожа не может выдерживать большое натяжение, я переношу нагрузку на глубокие структуры. Фиксация к фасции Коллеса, надкостнице лобка, паховой связке позволяет ушивать кожу практически без натяжения.

Послойное ушивание. Я ушиваю рану в несколько слоев, чтобы равномерно распределить нагрузку. Использую нерассасывающиеся нити для глубоких слоев и тонкий внутрикожный шов для кожи.

Бережная работа с тканями. Минимизация травмы — залог лучшего заживления. Я использую острые инструменты, минимальную коагуляцию, стараюсь сохранить как можно больше сосудов.

Более длительное дренирование. Из-за повышенного риска сером и лимфореи я оставляю дренажи дольше — до 5-7 дней, пока отделяемое не станет минимальным.

Особенности послеоперационного ухода

Реабилитация пациентов после бариатрии требует особого подхода. Вот ключевые моменты:

Продленная компрессия. Компрессионное белье носится дольше — не 3-4 недели, а 2-3 месяца. Это помогает коже адаптироваться к новому положению и снижает риск сером.

Более позднее снятие швов. Швы снимаются не на 10-14 день, а на 14-21 день, так как заживление идет медленнее.

Активная нутриционная поддержка в послеоперационном периоде. Я рекомендую высокобелковую диету, иногда с добавлением специализированных белковых смесей. Белок необходим для синтеза нового коллагена.

Лимфодренажный массаж. Начинается позже — через 4-6 недель после операции, чтобы не травмировать заживающие ткани.

Уход за рубцами. Силиконовые гели и пластыри — обязательны, так как риск формирования грубых рубцов выше.

Тщательный контроль. Я наблюдаю таких пациентов чаще и дольше — до 6-12 месяцев после операции.

Страхи пациентов и их решения

Страх №1: «Доктор, я боюсь, что моя кожа не заживет, потому что я после бариатрии и у меня плохие анализы»

Ситуация: Елена, 38 лет, потеряла 52 кг после шунтирования желудка. У нее были низкие показатели железа и альбумина. Она пришла ко мне с запросом на абдоминопластику, но боялась, что из-за дефицитов операция обречена на провал. «Доктор, я читала про коллаген и эластин. У меня кожа и так тонкая. Вдруг швы разойдутся, и будет еще хуже?».

Решение доктора Пиманчева: «Я сказал Елене: «Да, ваша кожа действительно особенная. Но это не приговор. Это повод подготовиться тщательнее». Я назначил ей 6-недельный курс предоперационной подготовки: препараты железа, высокобелковая диета (120 г белка в день), витамин Д и В12. Через 6 недели анализы пришли в норму. Мы провели операцию, используя все принципы работы с такой кожей: консервативное иссечение, глубокая фиксация, продленная компрессия. Заживление прошло без осложнений. Через год Елена написала мне: «Спасибо, что не отказались от меня. Моя кожа зажила, шрам тонкий, а живот — плоский»».

Страх №2: «Я боюсь, что у меня будут грубые рубцы, как у моей подруги, которая тоже делала операцию после похудения в другой клинике»

Ситуация: Михаил, 44 года, потерял 65 кг. Его друг сделал абдоминопластику в другой клинике, и у него сформировались широкие, гипертрофические рубцы. Михаил был в панике: «Доктор, я видел шрамы своего друга. Это ужасно. Я не хочу такого же».

Решение доктора Пиманчева: «Я объяснил Михаилу, что качество рубца зависит от трех факторов: хирургической техники, ухода за рубцом и индивидуальных особенностей. «У вашего друга, возможно, не были учтены особенности кожи после бариатрии. Я работаю иначе. Во-первых, я использую внутрикожный шов, который создает минимальное натяжение. Во-вторых, я фиксирую ткани к глубоким структурам, так что кожа вообще не испытывает нагрузки. В-третьих, мы будем активно работать с рубцом после заживления: силиконовые пластыри, лазерная шлифовка при необходимости. Я не могу дать 100% гарантию, что рубец будет идеальным — это зависит и от вашего организма. Но я могу обещать, что мы сделаем все возможное, чтобы рубец был максимально тонким и светлым». Михаил согласился. Через год его рубец был едва заметной белой линией — гораздо тоньше, чем у друга».

«Пациенты после бариатрии часто боятся, что их кожа «не такая». И это правда — она не такая. Но это не значит, что она хуже. Это значит, что она требует более внимательного и профессионального подхода. Когда хирург понимает биохимию процесса, он может предсказать проблемы и предотвратить их. Именно это я и делаю в своей практике», — подчеркивает доктор Пиманчев.

Что может сделать сам пациент для улучшения качества кожи?

Хотя мы не можем полностью восстановить коллагеновый каркас, есть вещи, которые может сделать сам пациент для улучшения качества кожи перед операцией:

• Оптимальное питание: Достаточное количество белка (1.5-2 г на кг веса в день) — строительный материал для коллагена.
• Прием коллагеновых добавок: Гидролизованный коллаген в виде добавок может улучшить состояние кожи. Я рекомендую начинать прием за 1-2 месяца до операции.
• Витамин С: Необходим для синтеза коллагена. Богатые источники — цитрусовые, киви, болгарский перец.
• Цинк и медь: Микроэлементы, участвующие в образовании коллагена.
• Увлажнение: Достаточное питье (не менее 30 мл на кг веса) улучшает эластичность кожи.
• Отказ от курения: Никотин разрушает коллаген и ухудшает кровоснабжение кожи.
• Стабилизация веса: Колебания веса после операции могут свести на нет результат.

Абдоминопластика: знание — сила

Исследование Orpheu и его коллег стало поворотным моментом в понимании особенностей пациентов после массивной потери веса. Оно доказало то, что хирурги чувствовали интуитивно: кожа этих пациентов действительно другая. И это знание позволяет нам, хирургам, адаптировать свою тактику, чтобы минимизировать риски и достичь наилучшего результата.

В своей практике, доктора Пиманчева, я всегда учитываю эти особенности. Я не обещаю пациентам после бариатрии «легкой реабилитации» и «идеальных рубцов». Я обещаю честный разговор, тщательную подготовку, профессиональную операцию и внимательный послеоперационный уход. И вместе мы проходим этот путь — к новому телу, новой жизни и новой уверенности в себе.

«Коллаген и эластин — это не просто научные термины. Это реальность, с которой мы работаем каждый день. Понимая, как устроена кожа моих пациентов после бариатрии, я могу сделать их преображение безопасным и красивым. Исследование Orpheu дало мне ключ к этой двери. Теперь моя задача — правильно им воспользоваться», — завершает доктор Пиманчев.

Когда человек теряет 40, 50, а иногда и 70 килограммов, это настоящий подвиг. Это победа над собой, над болезнью, над образом жизни, который годами казался непреодолимым. Но у этой победы есть обратная сторона — кожа, которая годами была растянута большим объемом жира, не может сократиться самостоятельно. Она теряет эластичность, коллагеновые волокна истощаются, и в результате на теле появляются избытки тканей, которые не только портят эстетику, но и создают функциональные проблемы: натирание, опрелости, трудности с гигиеной, невозможность носить обычную одежду.

Однако далеко не все пациенты после массивного похудения имеют одинаковую степень деформации. У кого-то избыток кожи выражен умеренно и может быть скорректирован одной операцией. У кого-то изменения настолько значительны, что требуется поэтапное, многоэтапное хирургическое лечение. Как объективно оценить степень деформации и спланировать оптимальную стратегию коррекции? Для этого в мировой пластической хирургии была разработана Питтсбургская шкала оценки контурных деформаций (Pittsburgh Rating Scale).

В моей практике, доктора Пиманчева, я использую эту шкалу как важный инструмент для планирования операций у пациентов после массивной потери веса. Она позволяет не только объективно оценить состояние пациента, но и предсказать объем необходимого вмешательства, возможные риски и, что самое важное, — реалистично обсудить с пациентом ожидаемый результат.

Что такое Pittsburgh Rating Scale и зачем она нужна?

Питтсбургская шкала — это система объективной оценки контурных деформаций тела, возникающих после массивной потери веса. Она была разработана в Университете Питтсбурга (отсюда и название) и позволяет классифицировать степень деформации в различных анатомических зонах: животе, груди, спине, бедрах, руках.

В клинической практике эта шкала используется для:

• Стандартизации описания деформаций — чтобы хирурги в разных клиниках и разных странах могли говорить на одном языке, описывая степень проблемы.
• Планирования объема операции — разные степени деформации требуют разных хирургических подходов.
• Прогнозирования рисков — пациенты с более высокой степенью деформации имеют более высокий риск осложнений и требуют более тщательной предоперационной подготовки.
• Документирования результатов — шкала позволяет объективно оценить, насколько удалось улучшить состояние пациента после операции.

Важно понимать, что Pittsburgh Rating Scale — это не просто «оценка красоты». Это клинический инструмент, который помогает хирургу и пациенту принять взвешенное решение о методах коррекции.

«Когда ко мне приходит пациент после потери 60 кг, я не просто смотрю на него «на глаз». Я мысленно прохожу по каждому участку тела и оцениваю степень деформации по Питтсбургской шкале. Это помогает мне быть объективным, не поддаваться эмоциям и предложить пациенту ровно то, что ему нужно, — не больше и не меньше», — комментирует доктор Пиманчев.

Как устроена Pittsburgh Rating Scale

Питтсбургская шкала оценивает деформации в нескольких анатомических зонах, каждая из которых имеет свою градацию. В документе, который является основой моей практики, эта шкала упоминается в контексте планирования операций после массивного похудения.

Оценка живота: Оценивается наличие и выраженность кожного «фартука», состояние мышечного каркаса, наличие вертикального избытка кожи. Градации могут варьироваться от минимального избытка кожи (который может быть скорректирован липосакцией или небольшой абдоминопластикой) до массивного свисающего «фартука», требующего полной реконструкции передней брюшной стенки, иногда с вертикальной резекцией (Fleur de Lis).

Оценка груди: У пациентов после массивного похудения грудь часто теряет объем и форму, превращаясь в «пустые мешки» кожи. Шкала оценивает степень птоза (провисания), объем железистой ткани, асимметрию. На основе этой оценки планируется мастопексия (подтяжка груди), редукция (уменьшение) или, наоборот, увеличение с использованием имплантов.

Оценка спины и боков: Часто недооцениваемая зона. У пациентов после массивного похудения на спине и боках могут быть «крылья» — избытки кожи, которые не убираются стандартной абдоминопластикой. Шкала помогает оценить необходимость круговой подтяжки (корсетного лифтинга).

Оценка бедер: Как я уже подробно описывал в предыдущих статьях, деформации бедер классифицируются по шкале Armijo (типы I-IV), которая вписывается в общую концепцию Питтсбургской шкалы. Оценивается распространенность избытка кожи (верхняя треть, средняя, вся нога) и наличие липодистрофии.

Оценка рук: Деформации рук (так называемые «крылья летучей мыши») также оцениваются по степени тяжести — от минимального избытка кожи в подмышечной области до массивного свисания тканей от плеча до локтя.

Каждая зона получает свою оценку, и на основе этого формируется комплексный план хирургического лечения. У пациентов с высокой степенью деформации (например, 3-4 балла по нескольким зонам) часто требуется поэтапное лечение, разделенное на несколько операций с интервалом в несколько месяцев.

Почему это важно для пациента?

Многие пациенты после массивного похудения приходят с запросом: «Сделайте мне все сразу, я хочу проснуться и увидеть новое тело». Это абсолютно нормальное желание, но оно не всегда реалистично. И здесь Питтсбургская шкала помогает ответить на важные вопросы:

Можно ли сделать все за одну операцию? Если деформации выражены умеренно (1-2 балла по шкале) и затрагивают 1-2 зоны — да, одномоментная коррекция возможна и часто предпочтительна. Если же деформации массивные (3-4 балла) и затрагивают 4-5 зон (живот, бока, спина, грудь, бедра, руки) — безопаснее разделить лечение на 2-3 этапа. Длительность операции более 6-8 часов увеличивает риски анестезиологических и тромбоэмболических осложнений.

В каком порядке делать операции? На основе шкалы я определяю приоритетность. Обычно первой выполняется коррекция живота и груди (так называемый «верхний блок»), затем — коррекция бедер и ягодиц («нижний блок»), и последними — руки. Такая последовательность позволяет пациенту комфортно проходить реабилитацию и постепенно «собирать» свое новое тело.

Какой результат можно ожидать? Шкала помогает реалистично оценить, насколько радикальной может быть коррекция. При минимальных деформациях (1-2 балла) можно рассчитывать на практически идеальный контур. При максимальных деформациях (4 балла) результат будет хорошим, но, возможно, не абсолютно идеальным — и это честный разговор, который должен состояться до операции.

«Я всегда говорю своим пациентам: «Шкала нужна не для того, чтобы поставить вам диагноз. Она нужна для того, чтобы мы с вами говорили на одном языке и одинаково понимали, что мы можем сделать и какой результат вас ждет». Честность на этапе планирования — это 50% успеха всей операции», — поясняет доктор Пиманчев.

Как я использую шкалу в своей практике

Для меня Pittsburgh Rating Scale — это не просто теоретическая концепция, а рабочий инструмент. Вот как это выглядит на практике:

На первичной консультации я провожу осмотр пациента, оценивая каждую зону по шкале. Я объясняю пациенту, что мы видим: «У вас деформация живота соответствует 3 баллам — это выраженный кожный фартук, требующий абдоминопластики с вертикальной резекцией. Грудь — 2 балла, умеренный птоз, достаточно мастопексии без имплантов. Бедра — тип III по Armijo, требуется вертикальная подтяжка. Руки — 1 балл, минимальный избыток, можно ограничиться липосакцией».

На этапе планирования я использую шкалу для определения очередности и объема операций. Например, если у пациента 4 балла по животу и 3 балла по груди, я часто предлагаю выполнить корсетный лифтинг (круговую подтяжку) с одновременной мастопексией. Если же добавляются еще и бедра (тип III-IV), я рекомендую разделить на два этапа.

Для документирования результатов я использую шкалу для объективной оценки улучшения. Пациент приходит через год после операции, и мы вместе смотрим: было 3 балла по животу, стало 1 балл. Это наглядная, объективная демонстрация результата.

Связь с предоперационной подготовкой

Pittsburgh Rating Scale напрямую связана с тем, как я готовлю пациента к операции. Пациенты с высокими баллами по шкале (3-4) требуют более тщательной предоперационной подготовки:

• Нутриционная поддержка: У пациентов после массивного похудения часто снижен уровень железа, альбумина, витаминов. Без коррекции этих дефицитов высок риск осложнений.
• Отказ от курения: Никотин ухудшает микроциркуляцию, что критически важно при обширных операциях.
• Лечение сопутствующих заболеваний: Грибковые инфекции в паховой и подмышечной зонах должны быть пролечены до операции.
• Стабилизация веса: Я оперирую только тех пациентов, чей вес стабилен не менее 6-12 месяцев. Колебания веса после операции могут свести на нет результат.

Страхи пациентов и их решения

Страх №1: «Доктор, я боюсь, что вы «наставите» мне кучу операций только для того, чтобы заработать больше денег»

Ситуация: Максим, 42 года, после потери 65 кг. На консультации, когда я начал объяснять, что его деформации (живот, грудь, спина, бедра, руки) требуют поэтапного лечения, он насторожился: «Доктор, мне кажется, вы просто хотите сделать побольше операций. Может, можно все за один раз?».

Решение доктора Пиманчева:

«Я показал Максиму Питтсбургскую шкалу и объяснил: «Посмотрите, ваши деформации — это не одна проблема, это пять разных проблем в пяти разных зонах. Если я попытаюсь сделать все за один раз, операция будет длиться 10-12 часов. Это риск для вашего здоровья: длительный наркоз, массивная кровопотеря, высокая вероятность тромбозов, сложная реабилитация. Я не могу рисковать вашей безопасностью ради экономии времени. Но я могу предложить оптимальную последовательность: сначала корсетный лифтинг с подтяжкой груди, через 4-6 месяцев — подтяжка бедер, и последними — руки. Так мы достигнем отличного результата без лишних рисков». Я также объяснил, что стоимость двух-трех операций в сумме не будет выше, чем стоимость одной сверхсложной, а рисков — значительно меньше. Максим согласился, прошел все этапы и сейчас очень доволен результатом».

Страх №2: «Я боюсь, что после всех этих операций моя кожа будет выглядеть неестественно, как «лоскутное одеяло»»

Ситуация: Ольга, 39 лет, после потери 50 кг. Она очень переживала, что после нескольких операций на теле останется множество шрамов, и она будет выглядеть «искусственно». «Доктор, я боюсь, что после всех этих подтяжек я не смогу носить открытую одежду, потому что все шрамы будут видны».

Решение доктора Пиманчева:

«Я объяснил Ольге, что планирование разрезов — это искусство. «Посмотрите, — сказал я, — разрез при корсетном лифтинге проходит по линии белья. Шрам на груди — вокруг соска и вертикально вниз, он закрывается бюстгальтером. Шрам на бедрах — на внутренней поверхности, он не виден при обычной одежде. Шрам на руках — на внутренней стороне плеча, он тоже незаметен. Это не «лоскутное одеяло», это продуманная система, при которой рубцы прячутся в естественных складках и зонах, закрытых бельем. Через год рубцы становятся тонкими и светлыми, и ни один человек на пляже не догадается, что у вас были операции». Я показал Ольге фотографии моих пациенток через год после аналогичных операций. Она успокоилась и прошла все этапы лечения. Сейчас она с удовольствием носит открытые купальники и короткие шорты».

«Страх перед «лоскутным одеялом» — это страх перед неизвестностью. Люди не знают, как выглядят современные рубцы, как они заживают, как их можно «спрятать». Моя задача — показать, объяснить, доказать. Пластическая хирургия — это не про «шрамы», это про «преображение». И Питтсбургская шкала помогает нам сделать это преображение максимально предсказуемым и безопасным», — подчеркивает доктор Пиманчев.

Заключение: объективность как основа доверия

Массивная потеря веса — это огромный стресс для организма и психики. Пациенты, прошедшие этот путь, часто находятся в уязвимом состоянии: они уже сделали самое сложное, но финальный этап — коррекция контуров тела — вызывает новые страхи и сомнения. Им нужна не просто операция, им нужна уверенность, что результат будет хорошим, а процесс — безопасным.

Pittsburgh Rating Scale — это инструмент, который помогает мне, как хирургу, быть объективным, а пациенту — понимать логику моих решений. Она убирает субъективизм, превращая планирование операции из «искусства» в «научно обоснованный подход».

В моей практике, доктора Пиманчева, я всегда начинаю разговор с пациентом после массивного похудения с оценки по этой шкале. Потому что честность и объективность — это основа доверия. А доверие — это то, без чего невозможно успешное хирургическое лечение.

«Когда пациент видит, что у меня есть четкая система, что я не гадаю на кофейной гуще, а опираюсь на проверенные шкалы и классификации, он успокаивается. Он понимает: меня не оперирует «художник-авангардист». Меня оперирует профессионал, который знает, что делает, и может объяснить это словами. И это дает ему ту уверенность, которая нужна для принятия правильного решения», — завершает доктор Пиманчев.

Когда речь заходит об абдоминопластике, большинство пациентов представляют себе классический горизонтальный разрез, который проходит вдоль нижней части живота, как линия бикини. И действительно, в 80% случаев этого бывает достаточно. Но есть категория пациентов, для которых горизонтальной резекции мало. Это пациенты после массивной потери веса (massive weight loss, MWL) и те, у кого кожа потеряла тонус не только внизу, но и по всей средней линии живота.

Для таких случаев существует методика Fleur de Lis Abdominoplasty — абдоминопластика с вертикальной резекцией. Название происходит от французского «Fleur de Lis» (лилия), так как разрез в итоге напоминает очертания этого цветка или перевернутую букву «Т». Это не просто удаление лишней кожи, это реконструкция всего переднего контура тела.

Что такое Fleur de Lis и когда она нужна?

В документе, который я использую в своей практике, четко указано: «Fleur de lis abdominoplasty, 248» (страница, посвященная этому методу). Это не просто модификация, а отдельный вид вмешательства.

Классическая абдоминопластика (горизонтальная) отлично работает, когда у пациента есть избыток кожи преимущественно в нижней части живота. Хирург отслаивает кожный лоскут до пупка, натягивает его вниз и иссекает излишек. Но что делать, если кожа висит не только внизу, но и по бокам, и по центру? Если пациент после похудения на 50-60 кг, у него часто остается так называемый «передник», который свисает спереди, как фартук.

Представьте себе, что вы надели мешковатое платье на несколько размеров больше и пытаетесь утянуть его только за подол. Воротник и грудь все равно будут висеть. Точно так же и с животом: если убрать кожу только горизонтально, в вертикальной плоскости избыток останется. Вот основные показания к Fleur de Lis:

• Массивная потеря веса (MWL): Пациенты после бариатрических операций или экстремальных диет. У них кожа потеряла эластичность во всех направлениях. Исследования, упомянутые в документе, подтверждают, что у таких пациентов collagen fibers are depleted (коллагеновые волокна истощены).
• Наличие вертикального избытка кожи: Это определяется простым тестом. Пациент стоит прямо. Я беру кожу над пупком и над лобком и сдвигаю к центру. Если образуется вертикальная складка, которая не расправляется — значит, нужна вертикальная резекция.
• Повторные операции: Иногда после неудачной классической абдоминопластики остаются боковые «уши» или наплывы, которые можно убрать только Fleur de Lis.

В документе подчеркивается, что «вертикальный избыток кожи» (vertical skin excess) — это ключевой параметр, который мы оцениваем при планировании.

Техника операции: как это делается

Операция Fleur de Lis — это комбинированная техника. Она включает в себя и горизонтальную, и вертикальную резекцию. Разрез идет от лобка вверх до пупка (или выше), а затем горизонтально — по линии бикини. Пупок, как правило, перемещается на новое место.

Этапы операции:

• Разметка: Это самый важный этап. В положении стоя я отмечаю, сколько кожи нужно убрать по вертикали. Я использую пинч-тест, но всегда оставляю запас. «The excision should be less than the original mark by 1 to 1.5 cm to avoid over-resection» — этот принцип, описанный в документе для подтяжки бедер, я применяю и здесь. Лучше недотянуть, чем перетянуть и получить некроз.
• Иссечение: Сначала иссекается вертикальный клин кожи от мечевидного отростка до лобка. Это самая агрессивная часть операции. Затем формируется пупочное отверстие.
• Пликация (ушивание) апоневроза: «Abdominal wall plication, in postbariatric abdominoplasty, 249» — ключевой момент. Мы сшиваем прямые мышцы живота по средней линии. Это восстанавливает мышечный каркас, который был растянут годами ожирения. Без этого кожа быстро обвиснет снова, так как внутреннего корсета не будет.
• Закрытие: Рана ушивается в несколько слоев. Вертикальный шов идет от грудины до лобка. Горизонтальный — по линии бикини.

«Многие пациенты пугаются, когда видят разметку. Им кажется, что я собираюсь разрезать их от шеи до колен. Но я объясняю: «Посмотрите на эту складку кожи. Она висит как занавеска. Мы уберем эту занавеску, и края раны сойдутся ровно там, где я нарисовал». Это похоже на ушивание дырявого мешка: лишняя ткань отрезается, и шов получается аккуратным», — поясняет доктор Пиманчев.

Риски: о чем нужно знать до операции

Fleur de Lis — это, пожалуй, самая травматичная и рискованная из всех абдоминопластик. У нее есть специфические осложнения, о которых я обязан предупредить каждого пациента. Не чтобы напугать, а чтобы подготовить.

1. Проблемы заживления в зоне «Т»: Самое уязвимое место — это пересечение вертикального и горизонтального швов (так называемый «угол Т»). Кровоснабжение в этой зоне наихудшее. В документе, описывающем подтяжку бедер, упоминается «dehiscence of the inverted T» (расхождение швов в зоне перевернутой Т). Для живота это тоже актуально. Здесь может возникнуть некроз краев раны, и заживление будет идти дольше.

2. Серомы и лимфорея: Из-за большой площади отслойки тканей риск скопления жидкости (серомы) выше, чем при стандартной операции. В документе указано, что seroma occurs in about 19% to 25% of patients (серома возникает у 19-25% пациентов) при подтяжке бедер, и для живота цифры схожи. Поэтому мы обязательно ставим дренажи и используем компрессию.

3. Грубые рубцы: Вертикальный рубеж от грудины до лобка — это не шрам после аппендэктомии. Он будет заметен. Да, через год он побелеет и станет плоским, но он останется навсегда.

4. Деформация пупка: При такой обширной резекции пупок может сместиться или выглядеть неестественно.

Страхи пациентов и их решения

Страх №1: «Я боюсь огромного вертикального шрама. Он будет виден под любой одеждой»

Ситуация: Екатерина, 41 год, потеряла 70 кг после бариатрической операции. У нее был огромный кожно-жировой «фартук», свисающий почти до колен. Она обошла пять клиник, и везде ей предлагали Fleur de Lis. Но она отказывалась, потому что боялась, что вертикальный шов будет виден в купальнике и даже через облегающую одежду.

Решение доктора Пиманчева: «Я показал Екатерине фотографии моих пациенток через год после операции. Да, шрам есть. Но он находится в естественной вертикальной ложбинке, которая есть на животе у любого человека. Через тонкое платье его не видно. В купальнике он закрыт тканью. Я спросил ее: «Что вы выберете: шрам, который видите только вы и ваш муж, или кожу, которую видят все окружающие в транспорте и на пляже?» Мы провели операцию. Через полтора года она прислала фото в открытом купальнике — шрам был едва заметной белой полоской. Она сказала: «Я так боялась его, а теперь я его почти не замечаю, зато я наконец-то купила велосипед»».

«Понимаете, страх перед шрамом — это страх перед неизвестностью. Люди не знают, как выглядят рубцы через год. Они думают, что это будет багровая борозда. Но при правильном уходе (силикон, минимизация натяжения) и при моей технике внутрикожного шва, рубец становится косметическим дефектом, а не увечьем», — комментирует доктор Пиманчев.

Страх №2: «Я боюсь, что разрез разойдется, и будет гной»

Ситуация: Ольга, 52 года, после похудения на 45 кг. Она курила 20 лет, но бросила за полгода до консультации. Однако она боялась, что ее стаж курильщика приведет к некрозу тканей. Она читала страшные истории про расхождение швов.

Решение доктора Пиманчева: «Ольга поступила мудро, бросив курить задолго до операции. Никотин сужает сосуды, и при такой обширной отслойке это прямой путь к некрозу. Но раз она бросила, шансы на хорошее заживление резко выросли. Я объяснил ей, что во время операции мы минимизируем травму: используем электрокоагуляцию только для крупных сосудов, сохраняя мелкую капиллярную сеть. «Наша задача — не выжечь все подчистую, а аккуратно разделить ткани», — сказал я ей. Мы наложили особые «сдерживающие» швы, которые снимают нагрузку с краев раны. Операция прошла без осложнений, заживление — первичным натяжением. Ее страхи остались в прошлом».

Реабилитация после Fleur de Lis

Восстановление после такой операции дольше и требует большей дисциплины, чем после классической абдоминопластики.

• Стационар: 3-5 дней под наблюдением с дренажами.
• Компрессионное белье: Носится не менее 2-3 месяцев, часто дольше. Оно поддерживает вертикальный шов и уменьшает отек.
• Ограничения: Не поднимать тяжести, не делать резких движений, не спать на боку — в течение первого месяца.
• Отеки: Они могут быть значительными и распространяться на бока и спину. Полный контур живота оценивается только через 6-9 месяцев.
• Уход за рубцом: Как только рана зажила, начинаем использовать силиконовые гели или пластыри.

Абдоминопластика: когда риск оправдан

Fleur de Lis — это не та операция, которую я рекомендую всем подряд. Если пациенту можно сделать классическую абдоминопластику с хорошим результатом, я всегда выберу ее. Но для пациентов после массивной потери веса это часто единственный способ добиться плоского живота. Да, риски есть. Да, шрам будет. Но альтернатива — носить на себе фартук кожи, который трется, воспаляется и мешает жить.

«Моя задача как хирурга — взвесить все «за» и «против» вместе с пациентом. Я никогда не уговариваю на Fleur de Lis. Я просто говорю: «Вот ваша анатомия. Вот что мы можем сделать. А вот риски». И мы принимаем решение вместе. Если пациент выбирает качество жизни, а не страх перед шрамом — мы работаем», — подводит итог доктор Пиманчев.

Если вы прошли долгий путь похудения и хотите попрощаться с последствиями былого веса, приходите на консультацию. Я, доктор Пиманчев, покажу вам, как будет выглядеть ваш живот после Fleur de Lis, и мы вместе решим, подходит ли вам эта операция.