Ягодичный и бедренный лоскуты: когда живот не может быть донором

Реконструкция груди с использованием собственных тканей пациентки (аутотканевая реконструкция) сегодня считается золотым стандартом во всем мире. Наиболее популярным донорским регионом является нижняя часть живота — там достаточно тканей, чтобы создать грудь естественного размера и формы, а сам живот приобретает более подтянутый вид. Но что делать, если живот не может быть донором? Причин может быть несколько: предыдущие операции на брюшной полости, рубцы, недостаток жировой клетчатки у стройных женщин, нежелание оставлять рубец на животе или медицинские противопоказания. Именно для таких случаев пластическая хирургия разработала альтернативные методы — реконструкцию груди с использованием тканей ягодичной области и внутренней поверхности бедра.

Когда живот недоступен: основные показания к альтернативным лоскутам

Существует ряд ситуаций, при которых использование тканей живота для реконструкции груди невозможно или нежелательно:

• Предыдущие операции на брюшной полости. После кесарева сечения, удаления желчного пузыря, гинекологических операций или операций на кишечнике могут оставаться рубцы, нарушающие кровоснабжение тканей живота. Это делает забор лоскута небезопасным.
• Липосакция живота в анамнезе. Если пациентка ранее делала липосакцию передней брюшной стенки, перфорантные сосуды, питающие кожу и жир, могли быть повреждены. Забор лоскута в такой зоне — высокий риск некроза.
• Недостаток тканей. У стройных, худощавых женщин (модельный тип телосложения) объем жира на животе может быть недостаточным для создания груди желаемого размера.
• Беременность или планы на будущую беременность. Хотя беременность после реконструкции груди возможна, некоторые хирурги предпочитают не использовать прямую мышцу живота у молодых женщин, планирующих рождение детей.
• Личные предпочтения пациентки. Некоторые женщины категорически не хотят иметь рубец на животе и предпочитают, чтобы донорский рубец находился в менее заметном месте — на ягодице или под ягодичной складкой.

В моей практике была пациентка, очень худая девушка, у которой было буквально «нечего взять» с живота. Она перенесла мастэктомию в 28 лет и хотела реконструкцию собственными тканями, но живот был пуст. Мы использовали ягодичный лоскут — нижняя часть ягодиц дала достаточно тканей для создания красивой груди второго размера. И знаете что? Двухгодичный рубец оказался практически незаметен под бельем, а форма ягодиц после забора ткани осталась вполне привлекательной. Это был идеальный вариант для стройной девушки.

— Доктор Пиманчев, пластический хирург

Ягодичный лоскут: реконструкция груди из тканей ягодиц

Ягодичная область — это, пожалуй, самый богатый источник тканей для реконструкции груди после живота. Объем жира в ягодицах часто значительный, кожа плотная и эластичная, а рубец можно спрятать под нижней ягодичной складкой, делая его практически незаметным для окружающих.

Как указано в медицинской литературе, «с улучшением микрохирургических навыков были изучены дополнительные места для реконструкции. Ягодичный перфорантный лоскут позволяет использовать кожу ягодиц». Эта методика получила развитие в конце 1990-х — начале 2000-х годов, когда микрохирурги освоили работу с перфорантными сосудами в ягодичной области.

Виды ягодичных лоскутов

Верхний ягодичный лоскут (SGAP — superior gluteal artery perforator flap). Лоскут забирается из верхней части ягодицы. Питающие сосуды — верхние ягодичные артерия и вена. Преимущество: рубец располагается в зоне, полностью прикрытой обычным бельем и купальником. Недостаток: сосуды имеют длину всего 2–3 см, что делает микрохирургический анастомоз технически сложным.

Нижний ягодичный лоскут (IGAP — inferior gluteal artery perforator flap). Лоскут забирается из нижней части ягодицы, непосредственно над ягодичной складкой. Преимущества: более длинные сосуды (до 6–8 см), что упрощает микрохирургический этап. Недостаток: рубец может быть заметен при ношении открытого купальника или очень коротких шорт.

Оба варианта являются перфорантными лоскутами — то есть мышца (большая ягодичная мышца) при заборе тканей полностью сохраняется. Хирург выделяет один-два сосуда, прободающих мышцу и идущих к коже и жиру ягодицы, мобилизует их, а затем пересаживает лоскут на грудную клетку, сшивая сосуды с подмышечными или внутренними грудными сосудами.

Особенности донорской зоны при ягодичном лоскуте

После забора лоскута на ягодице остается рубец. Форма ягодицы может незначительно измениться, но при правильном планировании (забор лоскута в виде вертикального или горизонтального эллипса) ягодица остается вполне эстетичной. Асимметрия ягодиц обычно незначительна и не мешает пациентке ни в одежде, ни на пляже.

Важный нюанс: положение пациента на операционном столе. При заборе ягодичного лоскута пациентку необходимо переворачивать со спины на живот. Это удлиняет время операции и требует особого мастерства от анестезиологической бригады. Некоторые клиники используют латеральное (на боку) положение, позволяющее работать и с донорской зоной, и с грудью без переворачивания, но это требует специального оборудования.

Тонкий бедренный лоскут: грацилис для реконструкции груди

Еще один вариант, когда живот не может быть донором, — использование кожно-мышечного лоскута из внутренней поверхности бедра. Речь идет о лоскуте на основе тонкой мышцы — грацилиса (gracilis).

В медицинских справочниках отмечается, что «грацилисный кожно-мышечный лоскут позволяет использовать кожу и часть мышцы с внутренней поверхности бедер». Этот метод особенно ценен для стройных женщин, у которых нет избытка жира ни на животе, ни на ягодицах. Кожа внутренней поверхности бедра часто бывает избыточной, особенно у женщин, перенесших значительное похудание, а расположение рубца позволяет скрыть его в области паховой складки или на внутренней поверхности бедра.

Технические особенности грацилисного лоскута

Тонкая мышца бедра — это длинная, узкая мышца, идущая от лобковой кости к большеберцовой кости. Она расположена поверхностно, легко выделяется, и ее удаление не приводит к значительному функциональному дефициту. Питание лоскута осуществляется за счет ветви запирательной артерии, а также дополнительных источников из бедренной артерии.

Лоскут может быть взят как обычный кожно-мышечный (с частью мышцы грацилис и участком кожи над ней), так и в виде перфорантного лоскута (только кожа и жир, без мышцы). Второй вариант технически сложнее, но позволяет полностью сохранить мышцу, минимизируя донорскую заболеваемость.

Объем тканей, доступных для забора на внутренней поверхности бедра, ограничен. Поэтому грацилисный лоскут чаще всего подходит для создания груди небольшого размера (до первого-второго размера) или для добавления объема при реконструкции имплантом, когда нужно дополнительно покрыть имплант хорошо васкуляризированными тканями.

Донорская зона при бедренном лоскуте

Рубец на внутренней поверхности бедра хорошо заживает и со временем становится практически незаметным, особенно если пациентка следит за своим весом и не набирает лишние килограммы. Возможны небольшие изменения контура бедра в виде легкого уплощения в зоне забора, но при односторонней реконструкции это обычно не является проблемой. При двустороннем заборе (требуется для создания двух грудей) может возникнуть легкая асимметрия бедер.

Ко мне пришла женщина, которая перенесла три операции на животе — аппендэктомию, кесарево сечение и холецистэктомию. Живот был в рубцах, как лоскутное одеяло. Взять оттуда лоскут было бы самоубийством. Мы использовали лоскут с внутренней поверхности одного бедра и ягодичный лоскут с другой стороны. Да, это была сложная, двухэтапная реконструкция. Но результат стоил того — у пациентки появилась симметричная, живая, мягкая грудь, а рубцы на бедре и ягодице она прячет даже под нижним бельем.

— Доктор Пиманчев

Сравнение альтернативных лоскутов: что выбрать?

Выбор между ягодичным и бедренным лоскутом зависит от нескольких факторов:

• Объем тканей. Ягодица обычно дает больше тканей, чем бедро. Для груди третьего размера и больше ягодичный лоскут предпочтительней.
• Телосложение пациентки. У «грушевидных» женщин с избытком жира в нижней части тела ягодичный лоскут будет оптимальным. У стройных женщин с тонкими ногами может подойти только грацилисный лоскут (но объем груди будет небольшим).
• Эстетика донорской зоны. Рубец от верхнего ягодичного лоскута скрыт полностью. Рубец от нижнего ягодичного лоскута может быть заметен. Рубец на внутренней поверхности бедра практически не виден.
• Опыт хирурга. Ягодичные перфорантные лоскуты технически сложнее бедренных кожно-мышечных лоскутов. Убедитесь, что ваш хирург имеет достаточный опыт в выбранной методике.

Типичные страхи пациенток: ягодицы и бедра после операции

Как и при любой серьезной реконструктивной операции, у женщин есть тревоги, связанные с забором тканей из ягодиц и бедер. Разберем главные.

Страх 1: «Если взять ткани с ягодицы, она станет плоской и некрасивой, появится западение»

Суть страха: Пациентки боятся, что после забора лоскута их ягодицы потеряют привлекательную округлую форму, станут асимметричными, а рубец будет виден даже в джинсах.

Реальность и решение от доктора Пиманчева: Мы никогда не забираем лоскут с ягодицы, просто «вырезая кусок». Мы планируем забор так, чтобы оставшиеся ткани можно было сшить без натяжения, а форму ягодицы — сохранить. При верхнем ягодичном лоскуте дефект вообще находится в зоне, где даже при сильном похудании западения не происходит — там и так очень мало жира. При нижнем ягодичном лоскуте мы тщательно ушиваем донорскую зону, поднимая рассеченные края выше. Да, ягодица может стать чуть более плоской, но это заметно только при детальном осмотре и не портит общий вид. Компрессионное белье (специальные шорты или утягивающее белье) помогает сформировать правильный контур в первые 4–6 недель после операции. Что касается рубца — он заживает очень хорошо и прячется под трусами.

Страх 2: «Операция очень долгая, боюсь тромбоза и катетера»

Суть страха: Забор ягодичного или бедренного лоскута требует переворачивания пациента на столе, операция может длиться 6–10 часов. Пациенты боятся, что это приведет к тромбозу глубоких вен ног, а уретральный катетер вызовет боль и инфекцию.

Реальность и решение: Это обоснованные опасения, и мы к ним готовимся тщательно. Профилактика тромбоэмболии является обязательным протоколом. За 2 часа до операции пациент надевает эластичные гольфы (чулки) 2–3 класса компрессии. Во время операции и в послеоперационном периоде (как правило, в течение 7–10 дней) вводятся профилактические дозы низкомолекулярного гепарина. При длительных операциях на ногах (особенно при бедренном лоскуте) мы используем пневмокомпрессионные устройства на голени — специальные надувные манжеты, которые имитируют мышечные сокращения и усиливают венозный отток. Уретральный катетер ставится строго под наркозом и удаляется либо до пробуждения, либо в первые часы после операции. Катетер нужен для контроля диуреза во время длительной операции — это стандарт безопасности, а не прихоть. Риск инфекции при стоянии катетера менее 6–8 часов минимален.

Многие пациентки спрашивают: «Доктор, я слышала, что при реконструкции из ягодиц нужно лежать на животе несколько дней после операции. Это правда? Будет ли больно?» Отвечаю: после операции на ягодичном лоскуте действительно нельзя сидеть прямо в течение 2–3 недель, потому что давление на швы может нарушить заживление и привести к расхождению краев раны. Но мы даем специальные подушки — «бублики» — с отверстием посередине, чтобы пациентка могла сидеть, не нагружая донорскую зону. Или используем специальные кресла-качалки с перераспределением нагрузки. Да, это неудобно, но терпимо. А через 3–4 недели можно возвращаться к обычному сидению. Это малая плата за новую грудь из собственных тканей.

— Доктор Пиманчев

Послеоперационная реабилитация: особенности при ягодичных и бедренных лоскутах

Реабилитация после реконструкции груди из ягодичных и бедренных тканей имеет свои особенности.

Дренажи. Дренажи устанавливаются как в реконструированную грудь, так и в донорскую зону. В ягодицах и бедрах дренажи могут стоять дольше, чем на животе, — до 7–10 дней, так как эти зоны хуже васкуляризированы и склонны к накоплению серомы. Уход за дренажами стандартный: опорожнение резервуаров 2 раза в день, контроль объема отделяемого, обработка мест выхода дренажей антисептиком.

Компрессионное белье. После забора ягодичного лоскута пациентка носит специальные компрессионные шорты, которые поддерживают ягодичные ткани и уменьшают отек. После забора бедренного лоскута — эластичные утягивающие гольфы или чулки (часто на обе ноги, даже если лоскут брали только с одной стороны, для симметрии). Компрессия показана в течение 4–8 недель, в зависимости от скорости заживления.

Ограничения активности. При ягодичных лоскутах — нельзя сидеть прямо в течение 3 недель. При бедренных лоскутах — ограничение ходьбы и интенсивного сгибания ноги в тазобедренном суставе в первые 2 недели. Полное восстановление занимает 3–6 месяцев.

Маммопластика: альтернативы существуют, и они работают

Если живот не может быть донором — это не приговор, а лишь повод рассмотреть другие варианты. Ягодичные и бедренные лоскуты позволяют выполнить полноценную аутотканевую реконструкцию груди у женщин, которые по разным причинам не могут использовать ткани передней брюшной стенки. Да, эти операции технически сложнее, требуют большего опыта микрохирурга и более длительной реабилитации. Но результат — новая, живая, теплая и естественная грудь из собственных тканей — стоит этих усилий. И самое главное: у вас, пациентки, всегда есть выбор. Мы обязаны вам об этом рассказать.