Почему вес удаляемой ткани — не главный критерий выбора метода: акцент на расстоянии подъема и степени птоза

Десятилетиями в пластической хирургии царила догма: гигантомастия — это состояние, при котором во время редукционной маммопластики удаляется более 1,5 килограммов ткани с одной молочной железы. А раз гигантомастия — значит, показана свободная пересадка сосково-ареолярного комплекса, потому что сохранение ножки слишком рискованно. Эта стройная, логичная система работала… пока не появились пациентки, у которых удалялось 900 граммов, но грудь свисала так сильно (птоз 3 степени), что сосок надо было поднимать на 25 сантиметров. И при попытке использовать классическую педикулярную технику сосок гарантированно отмирал. И наоборот: женщины с очень плотной железой и весом удаляемой ткани 1700 граммов, но с хорошим тонусом кожи и птозом 1–2 степени — у них сохранная ножка работала идеально.

В этой статье мы предлагаем отказаться от устаревшего весового критерия как главного и перейти к функциональной системе отбора, основанной на степени птоза и расстоянии подъема сосково-ареолярного комплекса. Аргументация — на основе анализа более 600 операций, выполненных в нашей клинике с 2012 года. Статья предназначена как для хирургов , так и для пациенток (чтобы понимать логику выбора метода).

Классическое определение гигантомастии и его ограничения

Традиционно гигантомастия определяется как увеличение молочных желез, при котором во время редукционной маммопластики удаляется более 1,5 кг ткани с одной стороны (или более 3% от общей массы тела по уточненному критерию Дафидда и соавторов, 2011). Этот критерий был удобен для исследований: просто измерить вес удаленного, легко сравнивать результаты. Но он игнорирует ключевой фактор — анатомию. Железистая ткань весит больше жировой. У молодой женщины с фиброзно-кистозной мастопатией и плотной железой удаление 1,5 кг может быть достигнуто при сравнительно небольшом объеме железы (за счет высокой плотности). А у пациентки с ожирением, у которой железа замещена жиром, 1,5 кг — это огромный объем, но вес небольшой.

Но главная проблема даже не в плотности. Главная проблема в птозе. Грудь может быть не такой уж большой по объему, но сильно опущена — и тогда подъем соска на большое расстояние при сохранении ножки становится смертельным для соска. И наоборот, грудь-гигант, но с хорошим тонусом кожи и малым птозом — сосок перемещается на короткое расстояние, сохранная ножка работает отлично.

В нашем исследовании были пациентки, у которых минимальный вес удаленной ткани на одну грудь составил 560 граммов (у пациентки с выраженной асимметрией — меньшая грудь). Классическое определение гигантомастии (1,5 кг) к ней не применимо. Но степень птоза была 3, расстояние подъема САК — 15 см. При попытке выполнить операцию с сохранением ножки риск некроза у нее был бы 5–11%. В то же время, были пациентки с удалением 1710 г и птозом 2 степени — им классическая педикулярная техника (медиальная ножка) подошла бы идеально, с риском некроза менее 1%.

Эти клинические наблюдения привели нас к пересмотру критериев.

«Представьте двух женщин. У первой ИМТ 32, грудь 90 размера, но она почти не опущена, сосок на уровне инфрамаммарной складки. Мы удаляем 1700 г. Вторая: ИМТ 35, грудь 80 размера, но птоз 3 степени, сосок свисает на 12 см ниже складки. Удаляем всего 900 г. Кому нужна свободная пересадка соска? По классическому определению — первой (1700 г.). По нашей функциональной системе — второй (подъем >8 см). И мы правы. Потому что риск некроза у первой при сохранении ножки — 1%, а у второй — 10%. Вес удаляемой ткани не главное. Главное — на сколько сантиметров мы поднимаем сосок».

— Доктор Пиманчев

Новые критерии: степень птоза и расстояние подъема САК

На основе анализа более 600 редукционных маммопластик, выполненных в нашей клинике с 2012 года с использованием различных педикулярных техник (верхняя ножка — 53%, медиальная — 16%, нижняя — 21%, бипедикулярная — 10%), мы выделили следующие закономерности:

• При расстоянии подъема сосково-ареолярного комплекса менее 8 сантиметров некроза соска не было ни в одном случае, независимо от типа ножки.
• При расстоянии подъема от 8 до 12 сантиметров частота некроза составила 5–8% в зависимости от типа ножки (наименьший риск — у медиальной ножки, наибольший — у бипедикулярной).
• При расстоянии подъема более 12 сантиметров частота некроза достигала 10–11% (у бипедикулярной ножки — 11%).
• У пациенток с индексом массы тела 29 и выше риск некроза при том же расстоянии подъема был на 2–3% выше, чем у стройных пациенток.

Исходя из этих данных, мы разработали функциональную систему показаний к свободной пересадке САК:

Показания к свободной пересадке (вместо педикулярных методик):

— Птоз 3 степени (сосок на уровне самой нижней точки груди или ниже) И расстояние подъема САК > 8 см И ИМТ ≥ 29.

— Любое расстояние подъема > 12 см (даже при ИМТ < 29).

— ИМТ > 35 в любом случае (из-за плохого качества тканей).

Педикулярные методики (с сохранением ножки) допустимы:

— Птоз 1–2 степени И расстояние подъема < 8 см И ИМТ < 29.

— Птоз 1–2 степени, расстояние подъема 8–10 см, ИМТ < 29 (с осторожностью, лучше медиальная ножка).

Мы специально ушли от веса удаляемой ткани как критерия. В нашей системе женщина с удалением 1700 г, но малым птозом и коротким подъемом может получить педикулярную технику (и сохранить чувствительность). А женщина с удалением 800 г, но тяжелым птозом и длинным подъемом получит свободную пересадку (и потеряет чувствительность, но сохранит сосок).

Примеры из практики, демонстрирующие ограничения весового критерия

Пример 1 (против весового критерия). Пациентка Б., 48 лет, рост 165 см, вес 98 кг (ИМТ 36). Расстояние от яремной вырезки до соска — 37 см (идеальное 21 см, подъем 16 см). Птоз 3 степени. Удалено: левая грудь — 1200 г, правая — 1150 г (менее 1,5 кг, формально не гигантомастия). По классическим критериям — можно пробовать сохранять ножку. Но по нашим данным, риск некроза у нее >10%. Мы сделали свободную пересадку. Приживление отличное. Потеря чувствительности. Пациентка удовлетворена. Если бы мы сохраняли ножку — с вероятностью >10% она бы потеряла сосок.

Пример 2 (против весового критерия, обратная ситуация). Пациентка В., 35 лет, рост 170 см, вес 70 кг (ИМТ 24). Расстояние от яремной вырезки до соска — 24 см (подъем всего 3 см). Птоз 1 степени. Удалено: левая грудь — 1650 г, правая — 1700 г (более 1,5 кг, формально гигантомастия). По классическим критериям — показана свободная пересадка. Но по нашим данным, риск некроза при педикулярной технике (медиальная ножка) у нее <1%. Мы сохранили ножку. Чувствительность сосков сохранена полностью. Пациентка удовлетворена. Если бы мы сделали свободную пересадку — она бы потеряла чувствительность без всякой на то необходимости.

Эти два примера наглядно показывают, что ориентация только на вес удаляемой ткани приводит к ошибкам: либо к необоснованному риску некроза, либо к необоснованной потере чувствительности.

Почему расстояние подъема — лучший предиктор риска некроза, чем вес?

С патофизиологической точки зрения это очевидно. При педикулярных методиках кровоснабжение соска обеспечивается сосудами, проходящими в ножке. Длина ножки — это расстояние, которое должны пройти артерии и вены от грудной стенки до соска. Все сосуды имеют максимальную длину, на которой они могут функционировать без ишемии. Кроме того, длинная ножка неизбежно перекручивается, сдавливается в узком канале, перегибается — особенно у пациенток с ожирением, у которых жировая клетчатка рыхлая и ножка легко деформируется. Вес удаляемой ткани на это влияет мало. Вы можете удалить много, но если грудь не опущена — ножка короткая, кровоток хороший. Можете удалить мало, но если грудь сильно опущена — ножка длинная, риск высокий.

Наши данные это подтверждают: корреляция между весом удаляемой ткани и частотой некроза слабая (коэффициент корреляции 0,3). Корреляция между расстоянием подъема и частотой некроза — сильная (0,8). Именно поэтому мы перешли на функциональные критерии.

Степень птоза: простой и надежный ориентир

Для практикующего хирурга измерение расстояния подъема в сантиметрах требует времени и внимания. Более быстрый ориентир — степень птоза по классификации Regnault (модифицированной).

• Птоз 1 степени (легкий): Сосок на уровне инфрамаммарной складки или чуть выше. Обычно подъем <5 см. Педикулярные методики безопасны (некроз <1%).
• Птоз 2 степени (умеренный): Сосок ниже инфрамаммарной складки, но выше самой нижней точки груди. Подъем 5–10 см. Педикулярные методики возможны, но риск некроза 1–5% (выше при ИМТ >30).
• Птоз 3 степени (тяжелый): Сосок на уровне самой нижней точки груди или ниже. Подъем обычно >10 см. Педикулярные методики рискованны (некроз 5–11%). Показана свободная пересадка, особенно при ИМТ ≥29.

В нашей клинике пациентка с птозом 3 степени и ИМТ ≥29 автоматически получает свободную пересадку, независимо от веса удаляемой ткани. Это правило не подводило нас ни разу.

Типичные страхи пациенток: «Мне сказали, что у меня не гигантомастия, поэтому операция безопасна»

Страх: «В другой клинике мне сказали, что раз у меня удаляется меньше 1,5 кг, то можно делать обычную операцию с сохранением ножки. А вы предлагаете свободную пересадку. Кто прав?»

Ответ: Прав тот, кто учитывает вашу анатомию, а не только вес. Вам нужно измерить расстояние от яремной вырезки до соска. Если оно больше 30 см (или на глаз грудь сильно свисает, сосок смотрит в пол), то даже при удалении 800 г риск некроза при сохранной ножке высок. Не верьте врачам, которые ориентируются только на вес. Они не учитывают главное — птоз. Попросите их измерить расстояние подъема. Если оно больше 8 см и ИМТ выше 29 — настаивайте на свободной пересадке или идите к другому хирургу.

Призыв к дискуссии с коллегами

Уважаемые коллеги! Мы призываем вас пересмотреть традиционную классификацию гигантомастии, основанную только на весе удаляемой ткани. Эта классификация удобна для исследований, но опасна для пациентов. Мы предлагаем дополнить ее функциональными критериями — степенью птоза и расстоянием подъема сосково-ареолярного комплекса — и принять следующий тезис: «Показанием к свободной пересадке САК является не вес удаляемой ткани, а комбинация птоза 3 степени, расстояния подъема >8 см и ИМТ ≥29». Это спасет тысячи женщин от неоправданного риска некроза или неоправданной потери чувствительности. Мы открыты к дискуссии и готовы совместными усилиями разработать новые, более точные критерии.

«Я понимаю, что мое предложение отказаться от весового критерия вызовет споры. Мне скажут: «Как же так, 100 лет гигантомастию определяли по весу, и вдруг вы говорите, что это не главное?» Я отвечу: 100 лет назад не было ультразвука, МРТ, и хирурги оперировали вслепую. Сейчас мы знаем анатомию лучше. И мы знаем, что некроз соска вызывается не весом железы, а ишемией длинной ножки. Поэтому давайте лечить не вес, а анатомию. Давайте измерять не килограммы, а сантиметры. Это сложнее, да. Но это безопаснее для наших пациенток. А безопасность — превыше всего».

— Доктор Пиманчев

Гигантомастия

Вес удаляемой ткани при редукционной маммопластике — важный параметр, но он не должен быть главным критерием выбора между педикулярными методиками и свободной пересадкой сосково-ареолярного комплекса. Гораздо более значимыми предикторами риска некроза являются степень птоза (опущения груди) и расстояние, на которое необходимо поднять сосок. Мы предлагаем дополнить классическое определение гигантомастии функциональными критериями и принять следующее правило: при птозе 3 степени, расстоянии подъема САК более 8 см и индексе массы тела 29 и выше показана свободная пересадка, независимо от веса удаляемой ткани. Это правило, основанное на анализе более 600 операций, уже доказало свою эффективность в нашей клинике: 0% тотального некроза и 100% отличных эстетических результатов.